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Quando da constatação de patologia(s) inflamatória(s) pulpar(es), ou de infecção no sistema de canais radiculares, é necessária a realização da terapia endodôntica. A instalação de processo(s) infeccioso(s) no endodonto - que se caracteriza(m) pela presença de microorganismos e de seus subprodutos - origina uma resposta orgânica. Essa resposta - que está intimamente ligada ao tipo, quantidade, virulência e organização do microorganismo que a deflagrou – provoca quadros patológicos específicos: agudos (determinados por microorganismos mais agressivos), como os abscessos dento-alveolares agudos ou crônicos, como os cistos e granulomas.

Desta forma, um dos objetivos da intervenção endodôntica é a diminuição da contaminação, pois somente assim será possível promover um desequilíbrio entre a agressão bacteriana e a resposta do organismo que favoreça a este último, tornando possível a reparação. A desinfecção desse sistema deve ser realizada durante a fase de preparo dos canais radiculares na qual, com o auxílio de instrumentos e de substâncias químicas, é possível reduzir significativamente o número de contaminantes. Entretanto, em muitos casos, apenas esse procedimento não é suficiente para debelar o problema.

Os primeiros relatos encontrados na literatura apontam maior presença de bactérias, apesar de também terem sido observados vírus e fungos nessas infecções. O desenvolvimento de conhecimentos específicos tornou possível identificar a presença de microorganismos não só no interior dos condutos como também na região periapical, na qual eles podem ser encontrados de duas formas: a) em pequenas colônias no interior das lesões, não importando o tipo da patologia periapical - que pode ser um granuloma, um abscesso ou mesmo um cisto -; b) de maneira bastante organizada, formando o que poderíamos denominar biofilme periapical com a presença de uma associação de bactérias - normalmente unidas por um polissacarídio extracelular - que, uma vez instalado, é de difícil tratamento pela terapia convencional. Esses biofilmes, bastante organizados, desenvolvem-se nas reentrâncias do cemento periapical. As reentrâncias existem em decorrência da irregularidade do processo de reabsorção apical que os dentes portadores de manifestam.

Essas lesões - nas quais a intervenção endodôntica tradicional tende a falhar - e que se caracterizam clinicamente pela manutenção dos sinais e sintomas (dor, fístula, exsudato etc.) são denominadas “lesões refratárias”. As primeiras propostas para tratar tais alterações preconizavam o uso sistêmico de antibióticos por longos períodos, mas o índice de sucesso desse procedimento foi baixo. Como conseqüência, a terapia indicada para estes casos acabava sendo a radical (cirurgia paraendodôntica).

Desta forma, tornou-se necessário conhecer mais especificamente o comportamento dessas infecções. E o desenvolvimento de novas técnicas para a realização da amostragem, isolamento e cultivo microbiológico possibilitou a melhor avaliação e caracterização da contaminação do sistema de canais radiculares, bem como da porção periapical.

A tipologia bacteriana no periápice é normalmente mista, com a predominância de bactérias anaeróbias estritas e facultativas – dentre as quais são mais freqüentemente encontrados os bacilos gram-negativos da família dos Bacteroides. Mas também algumas cepas atípicas e de difícil tratamento - cujos principais sítios não se encontram nessa região - puderam ser identificadas, como o Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus. Outra cepa cuja presença vem sendo cada vez mais relacionada a casos de difícil tratamento é o Enterococcus faecalis. Pode-se afirmar, portanto, que a flora bacteriana da infecção endodôntica é bastante complexa, o que faz com que combatê-la seja dificultoso, pois a terapia a ser instituída deve ter uma ação inespecífica sobre todos os agentes contaminantes presentes.

Diante desse quadro, implementaram-se estudos que buscavam tratamentos alternativos, com a utilização de medicamentos que agissem sobre um amplo espectro de microorganismos. Alguns deles provocam a bioestimulação, agindo como verdadeiros quimioterápicos. Um desses agentes é o iodofórmio, que vem sendo utilizado na odontologia há mais de cem anos, com bons resultados. Isto porque ele parece ativar a resposta imunológica, independentemente da contaminação ali presente. A literatura cita várias apresentações dessa droga, como as pastas de Walkhoff, Maisto, Chlumsky etc. Contudo, apesar de sua eficácia clínica, o mecanismo de ação desse agente ainda é incerto.

Talvez a droga mais difundida no tratamento de lesões endodônticas seja o hidróxido de cálcio, cujo mecanismo de ação principal é inverter o pH do meio - tornando-o básico -, em contrapartida à inflamação - que apresenta pH ácido. Assim, cria-se um meio inóspito para o desenvolvimento bacteriano. No entanto, essa droga não consegue debelar algumas infecções, o que mantém a dúvida quanto à sua ação direta sobre os microorganismos.

Existem ainda os antissépticos específicos, como os haletos, que são substâncias à base de iodo e de cloro. Um de seus representantes é o iodo iodetado de potássio (IKI), que apresentou excelente biocompatibilidade e boa ação bactericida em trabalhos experimentais, apesar de clinicamente não demonstrar essa propriedade.

Como alternativa aos antissépticos de ação inespecífica, existe a possibilidade de se utilizarem antibióticos com ação direta sobre as bactérias mais comumente encontradas no interior dos condutos em casos de infecção. Dentre estes, podemos citar o ciprofloxacin e o metronidazol – que, em associação ao hidróxido de cálcio, formam o CFC. Esta droga é bastante eficaz contra as principais bactérias encontradas no endodonto, mas há que se considerar que, em se tratando de antibióticos, há sempre a possibilidade de encontrarmos uma cepa resistente ao medicamento, que não conseguirá debelar a infecção.

Diante dessas dificuldades, os autores propuseram-se a avaliar a ação de quatro medicamentos indicados em Endodontia, o Iodofórmio, o Hidróxido de Cálcio, o IKI e o CFC,. contra outras quatro bactérias distintas, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis e Bacteroides fragilis.

A revisão da literatura da presente dissertação será dividida em duas partes. A primeira delas mostra os mecanismos de agressão, serão descritas as bactérias, os tipos mais encontrados, o papel das mesmas e um breve relato da infecção da região periapical, como também a descrição das cepas ora utilizadas (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis e Enterococcus faecalis); e seu papel no desenvolvimento da infecção.

Na segunda parte mostrar-se-á o que tem sido feito para debelar esta infecção com a colocação do papel da medicação na terapia e uma descrição daquelas que foram estudadas, a saber, Iodofórmio, Hidróxido de Cálcio, CFC e IIKI.

Um grande número de microorganismos já foi identificado em condutos radiculares e em lesões periapicais. As bactérias isoladas variam muito com relação às suas exigências metabólicas - fermentação de determinados açúcares em maior ou menor quantidade - e também no que se refere à necessidade ou não de oxigênio - aeróbios, anaeróbios estritos ou facultativos, e microaerófilos. O conhecimento sobre a complexidade e a especificidade dessa flora aumentou significativamente com o desenvolvimento de novas técnicas de obtenção, e também com a adoção de métodos de classificação mais adequados. Assim, torna-se indispensável apresentar as principais cepas bacterianas já identificadas, e descrever as cepas ora estudadas.

Vale salientar que, no âmbito dos estudos de microbiologia oral, existe um marco no que concerne à obtenção, ao isolamento e à identificação dos microorganismos: a investigação realizada por MÖLLER (1966) que se constituiu em um verdadeiro tratado; esse trabalho estabeleceu um protocolo para todas as investigações e apresentou os principais métodos para a obtenção de amostras microbiológicas de todos os tecidos bucais. Mais especificamente em relação ao conduto radicular, o autor - além de descrever a técnica de obtenção da amostra – sugere a formulação de meios de transporte para a coleta, o isolamento e a identificação de bactérias anaeróbias. O autor também estabelece, como número médio de Unidades Formadoras de Colônia (CFU) no conduto radicular, entre 10²e 10⁷/mL.

VON KONOW et al. (1981) investigaram a microbiota de 57 infecções dentoalveolares. Destas infecções, amostras eram retiradas, transportadas, cultivadas e as cepas ali presentes identificadas. Pôde ser verificada a presença, em média, de 4 espécies por infecção, sendo que apenas 1/3 delas eram aeróbias. Das aeróbias, as mais comuns foram da família Streptococcus. Já as facultativas, mais comuns foram da espécie Streptococcus milleri em 9 casos. Em dois casos foi encontrado o Staphylococcus aureus (um em cultura pura) e em 4 o Streptococcus faecalis. Das anaeróbias, as mais comuns foram o Fusobacterium nucleatum, o Eubacterium e o Streptococcus intermedius.

FABRICIUS et al., em 1982, propuseram-se a estudar a distribuição das diferentes espécies bacterianas em amostras de canais radiculares infectados após exposição intencional da polpa, comparando a presença dos diferentes tipos de microorganismos nos diferentes períodos de observação, bem como avaliar a quantidade de duas espécies microbianas no canal principal com aquelas na porção apical do sistema de canais. Foram então abertos 8 dentes anteriores de 3 macacas. Após 7 dias os dentes de duas das macacas foram submetidos à amostragem microbiológica. Novas amostras foram tomadas após 90 dias no primeiro animal e após 180 dias para o segundo; na outra macaca apenas uma amostra foi retirada após 1060 dias. As amostras finais mostraram a predominância de bactérias anaeróbias estritas (de 85 a 98% das cepas) para todos os grupos, sendo tanto maior quanto mais antiga a lesão. As cepas mais freqüentemente encontradas foram os Bacteroides e os bacilos Gram-negativos.

SKLAVOUNOS et al., em 1986, identificaram a flora de 40 abscessos orofaciais de origem dental provenientes de pacientes que tomaram antibiótico por alguns dias. Do total de casos estudados, 21 demonstraram a presença de bactérias aeróbias ou facultativas, bem como 17 apresentaram cepas anaeróbias. Em 11 deles havia uma cultura mista e 2 dos casos não demonstraram crescimento bacteriano. Os organismos aeróbios predominantes foram os do grupo Streptococcus ssp., Staphylococcus epidermidis e S.aureus. Entre os anaeróbios gram-positivos, os mais freqüentemente isolados foram os peptostreptococos e os peptococos Os bacilos gram-negativos do grupo dos Bacteroides foram detectados em um pequeno número de casos, e as espécies encontradas foram B.corrodens, B.fragilis, B.melaninogenicus, B.achraceus e B.oralis. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na análise quantitativa entre a presença de cepas aeróbias e anaeróbias. A suscetibilidade antibiótica testada contra as cepas anaeróbias demonstrou que as mais eficazes em percentagem de bactérias eliminadas foram a Cefoxitina (85%), Cloranfenicol e Tetraciclina (80%), Eritromicina (75%), Penicilina (70%), Clindamicina (60%) e o Metronidazol (57,5%). Enquanto que para as aeróbias obtiveram como resultados a Ampicilina (98%), Cefoxitina (96%), a Eritromicina e a Gentamicina (92%), Clindamicina (60%), ainda a Dimetoxifenilpenicilina (51%) e a Cloxacilina (45%).

Em 1992, SUNDQUIST realizou um estudo que elucidou alguns mecanismos de manutenção da flora endodôntica e suas inter-relações. O autor postula que uma série de fatores restringe a flora bacteriana do canal radicular a um grupo seleto de microorganismos; as alterações da população ocorrem com o passar do tempo e, em decorrência das condições propiciadas pelo meio, ocorre o aumento de anaeróbios estritos e a diminuição de aeróbios. A necessidade nutricional das bactérias é também um fator determinante na determinação do estabelecimento da infecção. E, com base nessas constatações, o autor afirma que a ação do tratamento endodôntico pode se dar tanto pela eliminação das bactérias quanto provocando o desequilíbrio da cadeia que existe entre as espécies predominantes e seus nutrientes.

Em uma revisão de literatura publicada em 1994, SUNDQUISTapresenta a taxonomia, a ecologia e a patogenicidade da flora dos canais radiculares. O autor relata que as condições apresentadas pelos condutos são favoráveis ao crescimento de bactérias anaeróbias - capazes de fermentar aminoácidos e peptídeos, que são predominantes em um ambiente de necrose - em detrimento das bactérias restantes - que normalmente obtêm energia de carboidratos -, restringindo a flora não só pela condição da presença de oxigênio, mas também pelo tipo de nutriente. Durante o desenrolar da infecção ocorre uma interação ligada principalmente às necessidades nutricionais, que determinam o tipo de bactéria que ali persistirá.

TORNECK, em 1969, estabelece o papel dos microorganismos nas doenças endodônticas, através de uma revisão da literatura. O autor divide a relação dos microorganismos com as doenças endodônticas em duas fases, a dos organismos estabelecendo a infecção e a outra, onde os mesmos impedem a reparação. Relata-se que o mecanismo de estabelecimento das infecções de polpa e periápice depende, em princípio, de um trauma pulpar e conseqüente invasão bacteriana nestes tecidos.

Para avaliar se microorganismos conhecidos (Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragilis) em culturas puras inoculadas em canais radiculares poderiam causar inflamação periapical - e também se essas bactérias poderiam ser reisoladas de dentes pulpectomizados inicialmente estéreis -, ALLARD et al. (1979) utilizaram 14 cachorros. As pulpectomias eram realizadas e, em seguida, uma das espécies bacterianas era inoculada. Os dentes permaneciam selados, em tomavam-se amostras bacteriológicas em períodos constantes de 4 a 120 dias. Cepas vivas foram encontradas durante todo o procedimento. Radiograficamente puderam ser observadas áreas de radioluscência na maioria das raízes e, quando isso não ocorria, a cultura revelava-se negativa. A análise histológica demonstrou a presença de inflamações crônicas nas infecções por B.fragilis e P.aeruginosa, e inflamações inespecíficas com S.aureus e S.sanguis.

O papel dos microorganismos no estabelecimento e no desenvolvimento das infecções endodônticas foi avaliado por SELTZER & FARBER (1994). Os autores compararam as alterações da microbiota da cárie - desde o esmalte até a polpa -, bem como os fatores que levam ao comprometimento da região periapical, e constataram que os principais microorganismos presentes são os bacilos gram-negativos anaeróbios, sendo também encontradas espiroquetas. E arrolam os principais mecanismos de sobrevivência dos patógenos, que seriam: A. a adesão das bactérias, às custas de lamininas e fibronectinas presentes em cepas como o S.aureus; B. a presença do ácido siálico na membrana das bactérias, que auxilia sua penetração no organismo; C. a proteína M, que melhora a penetração e a multiplicação de células; D. a capacidade de encapsulamento, pois a proteína constituinte da cápsula - por exemplo, do B.fragilis - é capaz de induzir abscessos; E. a resistência à fagocitose, pela presença de cápsula, ou pela presença de endotoxinas; F. a capacidade de alguns microorganismos, mesmo após fagocitados, sobreviverem; G. a promoção de alteração de forma e o bloqueio da migração de neutrófilos e polimorfonucleares; e H. o desenvolvimento de resistência à bactérias aos antibióticos. e a relação das bactérias com os sintomas.

Em estudo da flora endodôntica e periapical de dentes humanos com a utilização de microscopia óptica e de fase, RAMACHANDRAN NAIR (1987) selecionaram 31 lesões - 30 granulomas e 1 cisto -, e constataram a presença de bactéria em todos os condutos. A flora era constituída de cocos, bacilos, organismos filamentosos e espiroquetas. Os bacilos eram normalmente gram-negativos, sendo comum a associação dessas bactérias às paredes do canal em forma de placas bacterianas. A flora do endodonto separava-se da lesão por uma intensa rede de polimorfonucleares, ou por um plug de epitélio no forame. Cinco dos dentes estudados demonstraram a presença de bactéria dentro e fora do conduto.

TRONSTAD et al. (1987) examinaram 8 pacientes com lesões periapicais inflamatórias assintomáticas - refratárias ao tratamento endodôntico em decorrência da presença de infecções endodônticas extrarradiculares – 5 deles tinham fístulas. Os autores realizavam a cirurgia periapical, colhiam amostras do exsudato (amostra 1); do bloco da lesão (amostra 2); e do ápice (amostra 3) e transferiam-nas para um tubo contendo o meio de transporte VMGA III. Nos casos em que foi possível realizar o retratamento, também material do interior do conduto era colhido. No que se refere ao tipo de microorganismo encontrado, os autores observaram duas lesões exclusivamente contaminadas por anaeróbios, cinco lesões com predominância desses microorganismos, e uma lesão em que os estreptococos representaram 60% das bactérias presentes. Com relação ao número de espécies de microorganismos por lesão, 1 caso apresentava somente o Peptostreptococcus sp., e os outros 7 manifestaram 3 a 6 bactérias diferentes. O estudo demonstrou claramente que bactérias anaeróbias são capazes de sobreviver e manter uma doença infecciosa nos tecidos periapicais.

IWU et al., em 1990, avaliaram o conteúdo bacteriano de granulomas periapicais através de uma amostra bacteriológica. Dos 16 granulomas estudados, 14 (88%) apresentaram crescimento, obtendo um total de 47 espécies bacterianas, sendo 26 (55%) anaeróbios facultativos e 21 (45%) anaeróbios estritos. Apresentaram 10 casos de culturas mistas com a presença dos dois tipos de microorganismos, apresentando ainda outras quatro infecções puras, duas de anaeróbios estritos e outras duas de anaeróbios facultativos.

Utilizando microscopia eletrônica e óptica, RAMACHANDRAN NAIR et al. (1990) investigaram a presença de bactérias na porção apical de canais radiculares e no periápice de dentes tratados endodonticamente que evidenciaram lesões periapicais após um período de 4 a 10 anos. Foram realizadas 9 biópsias de lesões com esse perfil. Seis delas revelaram a presença de microorganismos – destas, 4 continham uma ou mais espécies bacterianas, e outras duas também apresentavam fungos. Apenas em um dos casos - em que somente bactérias foram encontradas - foi possível sua visualização pelo microscópio óptico. Quando não havia a presença de bactérias, as biópsias revelaram que as lesões eram reações de granuloma com células gigantes de corpo estranho.

Em estudo realizado com microscópio, procurou-se avaliar a presença de microorganismos na superfície de raízes removidas durante procedimentos cirúrgicos. Dez pacientes com lesões periapicais refratárias ao tratamento endodôntico foram submetidos a apicetomias. Os ápices eram preparados e observados em microscopia eletrônica de varredura. Os microorganismos puderam ser observados em todos os espécies que aparentemente se apresentavam sem cobertura de cemento. As bactérias organizavam-se em colônias, recobertas por material amorfo. Na superfície das raízes era possível visualizar um tecido fino recobrindo a região; essa superfície, nos diversos casos encontrava-se em estágio de degradação. Também foi possível observar as bactérias, especialmente cocos e bacilos unidos por um material extracelular - que caracterizou a presença do biofilme nas reentrâncias da superfície radicular (TRONSTAD et al., 1990a).

Em outro estudo, TRONSTAD et al. (1990b) descreveram o monitoramento microbiológico e os resultados de um tratamento endodôntico convencional, de um tratamento antibiótico sistêmico, e de um tratamento cirúrgico, em um paciente com um granuloma infectado. O tratamento endodôntico convencional não obteve sucesso porque havia a presença de um biofilme apical que só pôde ser combatido parcialmente com a terapia antibiótica via sistêmica, realizada com penicilina V - 500mg por 21 dias - e metronidazol - 500mg por 10 dias. Os resultados do tratamento antibiótico, e o monitoramento microbiológico, mostraram que a medicação utilizada apenas alterava a flora, sem contudo pôr fim à infecção, que só pôde ser debelada através de apicetomia – tratamento cirúrgico -, seguida de subseqüente neoformação óssea após 6 meses.

WAYMAN et al., em 1992, examinaram histologica e micobiologicamente 58 casos nos quais não houve resolução clínica após o tratamento endodôntico convencional. Foi realizada também uma tentativa de correlacionar os achados microbiológicos com sinais e sintomas. As lesões periapicais eram removidas por meio de cirurgia paraendodôntica. Aproximadamente metade dos tecidos era submetida ao exame histo-patológico, enquanto a outra metade era submetida à cultura microbiológica. Pode ser observado que destas lesões, 29 apresentavam comunicação com a cavidade oral, enquanto a outra metade não. Histologicamente, 41 foram diagnosticadas como granulomas e 16 como cistos. A análise microbiológica aponta, nas lesões sem comunicação com a cavidade oral, que 83% delas demonstraram crescimento bacteriano. Nas que possuíam comunicação, 93% apresentaram crescimento. Foi encontrado um caso com comunicação com a cavidade e a presença de S.aureus, um outro caso que não apresentou comunicação e a presença do B.fragilis, e 1 caso de cada tipo que apresentou o P.aeruginosa.

WEIGER et al., em 1995, desenvolveram uma investigação com o objetivo de avaliar a presença de bactérias em doze periodontites apicais com fístula. A flora endodôntica destas lesões foi também comparada com a do interior dos condutos, desde que os mesmos não tivessem sofrido qualquer intervenção endodôntica. Todas as amostras coletadas apresentavam bactérias. Setenta e uma espécies foram detectadas nas lesões extrarradiculraes. Os autores sugerem que uma variedade de microorganismos foi capaz de colonizar as lesões extrarradiculares e, em conseqüência, originar a fístula, haja vista que em nove dos casos puderam ser identificadas cepas semelhantes nos dois sítios. Em uma das amostras dos condutos, verificou-se a presença do E.faecalis e em uma das amostras das fístulas, verificou-se a presença de P.aeruginosa.

Para destacar o papel da infecção periapical no fracasso da terapia endodôntica, SIQUEIRA (1997) consultou a literatura existente sobre o assunto observando que, se no início admitia-se a existência de lesões isentas de microorganismos, estudos mais recentes lançaram essa teoria por terra. Nesse estudo são relatadas as bactérias encontradas em lesões periapicais, que são, entre os anaeróbios gram-positivos: Actinomyces israelli, Arachnia propionica, Eubacterium lentum, Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus spp. e Peptococcus spp e, entre os gram-negativos: Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula e Bacteroides fragilis. E o autor conclui que o tipo e a quantidade de contaminação são mais importantes para o sucesso da terapia que o tipo de patologia desenvolvida.

Em 1998, SIQUEIRA & LOPES realizaram um trabalho cujo objetivo era definir e explicar a estrutura do biofilme perirradicular, descrevendo sua estrutura, sua implicação no insucesso da terapia endodôntico, e as estratégias de tratamento. Sua estrutura básica advém de bactérias que estão aderidas à superfície apical e que são revestidas por uma matriz de lipopolissacarídios. A aproximação e a adesão microbiana a um substrato orgânico ou inorgânico leva as bactérias a se proliferarem; assim o biofilme atinge a maturidade, e as colônias organizam-se de acordo com as condições ambientais. A presença desse biofilme parece ser responsável por 15 a 100% dos casos de insucessos endodônticos. O tratamento parece ainda ser a grande dúvida, e a terapia radical da cirurgia é a única realmente eficaz até o momento. Assim, são necessários novos estudos sobre esse biofilme para o desenvolvimento de terapia mais conservadora.

O Enterococcus faecalis é uma bactéria que pertence ao grupo dos estreptococos D. Caracteristicamente, essa bactéria é gram-positiva, anaeróbia facultativa, a-hemolítica e tem sido associada a lesões endodônticas de difícil tratamento (MACHADO, 2000).

WINKLER & VAN AMERONGEN, em 1959, realizaram um estudo para avaliar os resultados bacteriológicos de 4000 culturas de canais radiculares. Para tanto selecionaram dentes com patologias pulpares que, depois de abertos, retirava-se uma amostra bacteriológica do seu interior. Dos casos selecionados, 27% foram positivos (1141 culturas), sendo que em 285 casos o Streptococcus faecalis foi encontrado (240 em culturas puras e 45 em mistas).

ISERMANN & KAMINSKI, em 1979, avaliaram a resposta pulpar de cachorros à bactérias, através da cavitação com micro-exposição pulpar ou sem exposição de dentes de cachorros e posterior infecção por E.faecalis. A avaliação deveria ser realizada por meio de radiografias seriadas, injeção de tintura e secções histológicas. Os casos que foram infectados e com exposição desenvolveram lesão periapical. De dez dentes que tinham cavidades sem exposição pulpar e foram infectados, somente dois demonstraram alterações inflamatórias e perda de função odontoblástica e ainda, dentre esses, apenas um desenvolveu alteração radiográfica.

DAHLÉN et al., em 1982, estudaram se a imunização ativa poderia influenciar no desenvolvimento de periodontites apicais induzidas experimentalmente através da injeção no interior do conduto de Streptococcus faecalis, Actinomyces bovinus e Bacteroides oralis. Seis meses depois de realizada a imunização, os dentes eram infectados e selados por períodos de 6 a 9 meses em diferentes combinações de espécies bacterianas. Ao término deste período verificava-se a quantidade de bactéria no interior do conduto. Após 6 meses, amostras destes condutos foram analisadas microbiologicamente no que diz respeito ao tipo e a quantidade de bactérias. A análise microbiológica não revela diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Radiograficamente, os macacos imunizados apresentavam uma lesão mais delimitada que os não imunizados, o que foi confirmado histologicamente pela presença de uma cápsula mais freqüentemente.

YOSHIDA et al. (1987) tentaram relacionar a presença de determinadas cepas bacterianas aos sintomas indicativos de necessidade de terapia - dor espontânea, dor à percussão e exsudato. Foram selecionados 36 dentes, que apresentavam uma ou mais dessas características e que foram divididos em 3 classes: classe 1 – aqueles que apresentavam dor espontânea e à percussão, além de exsudato; classe 2 – aqueles que apresentavam somente dor à percussão; classe 3 – aqueles que apresentavam dor espontânea e exsudato. Os dentes eram abertos, e uma amostra microbiológica era retirada do interior do conduto, para a realização da cultura e identificação das principais cepas presentes. O grupo denominado classe 1 apresentou predominância de anaeróbios, com prevalência de Eubacterium, Bacteroides e Peptostreptococcus; já entre os microorganismos facultativos, o mais comum foi o Streptococcus faecalis. Nos indivíduos enquadrados como classe 2 foram encontradas as mesmas espécies bacterianas, tanto no que diz respeito às anaeróbias – que, neste grupo também apresentou o Actinomyces israelii – quanto no que concerne às facultativas - estas em maior número que no grupo anterior. Nos isolados de classe 3 houve um menor número absoluto de bactérias, com a predominância das facultativas, e também aqui os estreptococos foram os mais comuns, não sendo porém encontrado o S. faecalis.

ANDO & HOSHINO (1990) realizaram um estudo para confirmar a presença e o tipo bacteriano nas porções mais profundas (0,5 a 2mm) de dentinas de canais radiculares infectados. Para isso utilizaram oito dentes recém-extraídos que foram clivados ao meio, retirando amostras com brocas nestas regiões. Essas brocas deveriam ser incubadas e as bactérias ali presentes identificadas. Foi observado uma quantidade expressivamente maior de microorganismos anaeróbios em relação ao de aeróbios (10² a 10³em média X 10¹), bem como um maior número de espécies distintas (média de 80% anaeróbios e 20% aeróbios). O tipo bacteriano predominante foi o de bacilos gram-negativos (68%) e os cocos gram-positivos (27%). Os anaeróbios estritos isolados de forma mais freqüente foram os Lactobacillus (30%), os Streptococcus (13%) e o Propionibacterium (9%). Já entre os facultativos (total de 50 casos), foram encontrados o Streptococcus (11 casos, sendo seis do S.faecalis), Actinomyces e Lactobacillus (10 casos) predominantemente.

Em 1990, ØRSTRAVIK & HAAPASALO avaliaram a eficiência de soluções de irrigação e de medicações de uso endodôntico - em dentina bovina - sobre algumas cepas bacterianas específicas, a saber: E. faecalis, S. sanguis, E. coli e P aeurginosa. As espécies eram infectadas por períodos de até 14 dias, e o grau e a profundidade da infecção eram avaliados por meio da coloração de Brown & Breen, de microscopia eletrônica de varredura, e da cultura do pó de dentina retirado da parte ativa de brocas seqüencialmente maiores utilizadas a partir da luz do canal. Os autores constataram que o E.faecalis infectou rapidamente os túbulos; o S.sanguis demorou cerca de 2 semanas para fazê-lo; a E. coli pouco infectou, mesmo após um longo tempo de exposição; a P.aeruginosa infectou rapidamente, mas aparentemente em número bastante reduzido. Quanto ao tempo de sobrevivência, o E.faecalis conseguiu manter-se por mais de dois dias sem nutrientes. Em relação às medicações, os autores verificaram que o paramonoclorofenol canforado (PMCC) foi mais eficaz que o Calasept e, como material irrigador, o iodo iodetado de potássio (IKI) apresentou melhores resultados que a clorexidina e o hipoclorito de sódio.

BAUMGARTNER & FALKLER, em 1991 realizaram a cultura e a identificação das bactérias que infectam os 5mm apicais do canal em dentes com exposição coronária de cárie e lesão inflamatória apical. Os dentes selecionados eram extraídos e levados a uma câmara de anaerobiose, onde os seus 5mm apicais eram cortados e cultivados. Cinqüenta cepas puderam ser identificadas, sendo as mais comuns os Actinomyces, os Lactobacillus, os Bacteroides pigmentados de negro, a Veillonella, o Enterococcus faecalis, Fusobacterium nucleatum, e Streptococcus mutans. De um total de 50 avaliadas, 34 eram anaeróbias estritas.

Para investigar in vitro a penetração de algumas bactérias anaeróbias usualmente encontradas em processos patogênicos endodônticos nos túbulos, SIQUEIRA et al. (1996a) confeccionaram cilindros de dentina bovina segundo o método proposto por Ørstravik & Haapasalo. Esses cilindros foram colocados em tubos com Brain Heart Infusion (BHI), em associação com as bactérias, por uma semana. Foram formados seis grupos, de acordo com o tipo de bactéria: Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Porphyromonas gingivalis, Propionibacterium acnes e Enterococcus faecalis (este último utilizado como controle). Os espécimes foram incubados por 21 dias e posteriormente preparados para exame no MEV. Os resultados apontaram que o E.faecalis, o P.acnes e o A.israelii são os que mais penetraram em quantidade. O P.gingivalis penetrou em poucos casos, porém de forma bastante profunda, enquanto o P.endodontalis penetrou pouco e de forma superficial. O F.nucleatum colonizou bastante a luz do canal, sem contudo colonizar os túbulos.

SIREN et al., em 1997, estudaram a relação existente entre a realização dos procedimentos endodônticos e a presença de bactérias entéricas. Puderam ser estabelecidos dois grupos, um onde havia a presença de bactérias entéricas facultativas (Enterococcus), e/ou a Pseudomona e o outro sem a ocorrência das mesmas. O exame bacteriológico dos condutos que seriam tratados deveria ser realizado antes e após o preparo dos mesmos. No que diz respeito aos microorganismos encontrados, o E.faecalis foi a mais comum (33% dos casos), Já a presença de Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia e Streptococcus sp. foi bastante usual para ambos os grupos. Pode, ainda, ser observado que a presença de bactérias de origem entérica foi maior se em algum momento do tratamento o dente permaneceu aberto, ou nos casos que demoraram mais para serem fechados (mais de 10 sessões).

Foi realizado um estudo em que foi examinada a microflora de 100 dentes obturados, com periodontite apical verificada radiograficamente, e de outros 20 dentes sem sinais radiográficos de alteração. Os dentes foram examinados e amostras microbiológicas foram retiradas após a remoção do material obturador e a instrumentação. No grupo de dentes com patologias, 68% apresentaram microorganismos, totalizando 117 espécies; as cepas mais encontradas foram as do grupo Enterococcus. Os autores salientam que a utilização do clorofórmio durante a desobturação foi significativa na presença de culturas negativas. No grupo isento de patologias 13 cepas foram encontradas em 9 casos; dessas, 8 apresentavam crescimento pequeno (MOLANDER et al., 1998).

Em 1998, SIQUEIRA et al. investigaram a patogenicidade de anaeróbios estritos e facultativos em culturas puras e em combinação com Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens. Foram cultivados, além destes, P.gingivalis, Fusobacterium nucleatum, F.necrophurum; P.acnes, Peptostreptococcus magnus, Streptoccus sanguis, S.anginosus, S.gordini, E.faecalis, Actinomyces naeslundi e Eubacterium alactolyticum. Em seguida esses microorganismos eram misturados com uma ou outra das cepas chaves. Os inóculos eram injetados no dorso de ratos e acompanhados por 7 dias, ao término dos quais os animais deveriam ser sacrificados. No período de acompanhamento os ratos deveriam ser avaliados macroscopicamente, segundo um escore de (0) ausência de infecção; (1) inchaço nodular; (2) abscesso localizado; (3) abscesso ulcerado; (4) morte do animal. Na região inoculada, a pele do animal era retirada e preparada para avaliação microscópica. Os inóculos considerados patogênicos em culturas puras foram: P.gingivalis, F.nucleatum, F.necrophurum, P.acnes, P.magnus, S.sanguis, S.anginosus, E.faecalis e A.naeslundi. Os autores também constataram aumento da agressividade das culturas de P.endodontalis em associação com qualquer uma das duas outras cepas.

Investigando a ocorrência de Enterococcus faecalis em canais radiculares de dentes que seriam submetidos ao retratamento, PECIULIENE et al. (2000) selecionaram 25 pacientes que apresentavam dentes obturados e radioluscência periapical. O material obturador foi removido de forma mecânica, após o que se extraía a primeira amostra microbiológica; em seguida o preparo químico-cirúrgico foi finalizado, e colhia-se uma nova amostra do interior dos condutos antes da inserção de qualquer agente descontaminante. Essas amostras foram separadas e semeadas em meios de cultura, nos quais eram isoladas e identificadas na busca do E.faecalis. Dos 25 dentes testados, 20 apresentaram culturas positivas na primeira amostra - 14 com o E.faecalis, 9 com culturas mistas nas quais esse foi o microorganismo predominante, e 5 com culturas puras; estes 5 últimos dentes, que apresentavam culturas puras, assim se mantiveram mesmo após a realização do preparo. No que se refere à quantidade de bactérias, anteriormente ao preparo ela foi >10⁵ em doze casos, e menor que este valor em outros dois; já após o preparo, a quantidade de bactérias, quando presente, foi inferior a 1% daquela inicialmente anteriormente.

DAHLÉN et al. (2000) avaliaram a ocorrência de diferentes bactérias do grupo Enterococcus extraídas do interior de canais radiculares e testaram sua susceptibilidade antimicrobiana in vitro. Para isso, selecionaram 29 casos que apresentavam bactérias deste grupo mesmo após a instrumentação e a medicação. Destes, somente três espécies eram de Enterococcus faecium, e o restante era de E.faecalis. Os microorganismos foram isolados e identificados, e posteriormente inoculados em um meio líquido para obtenção de um padrão de turbidez de 0,5 (densidade óptica 605nm). Uma pequena alíquota desse tubo padrão foi removida e semeada em uma placa de ágar em foi realizado o E-test. As espécies estudadas demonstraram resistência ao metronidazol - mesmo em condições anaeróbias -, e à clindamicina; algumas também foram resistentes à benzilpenicilina, à ampicilina e à tetraciclina. Por outro lado, demonstraram ser sensíveis à eritromicina e à vancomicina.

O Staphylococcus aureus apresenta-se como cocos agrupados em forma de cacho de uva; é um microorganismo gram-positivo, não móvel e possui uma certa tolerância ao oxigênio, podendo ser encontrado na forma anaeróbia, apesar de ser normalmente aeróbio (MACHADO, 2000 e READER et al., 1994). É considerada uma das bactérias não-esporuladas mais resistentes, pois permanecem viáveis por longos períodos de tempo, mesmo em ambientes secos e após grandes alterações de temperatura.

O S.aureus pode ser considerado o símbolo da revolução dos antibióticos (MACHADO, 2000) pois, se inicialmente manifestou sensibilidade a essas drogas - especialmente à penicilina -, foi o primeiro microorganismo em que se verificou o desenvolvimento de resistência a elas -através de um plasmídio com a b-lactamase, que proporcionou resistência à penicilina. Seus principais mecanismos de agressão decorrem da capacidade que tem de produzir endotoxinas e enzimas extracelulares. Entre elas poderíamos citar a coagulase - que leva o sangue a coagular-se -, a hialuronidase - que permite melhor nutrição e locomoção da bactéria -, a estafiloquinase - que leva à destruição de coágulos de fibrina -, e as hemolisinas - que destroem eritrócitos, macrófagos e plaquetas (tipos a e b).

As infecções por estafilococos são caracterizadas pela supuração, que tende a permanecer localizada e pode formar um abscesso. O pus, que consiste de células necróticas que liberaram suas proteínas citiplasmáticas e seus ácidos nucléicos, proporciona uma consistência viscosa e uma coloração amarelada ao exsudato.

WITGOW & SABISTON (1975) realizaram um estudo para identificar as cepas bacterianas presentes em câmaras pulpares de dentes com polpas íntegras em casos de trauma. Amostras foram analisadas da câmara pulpar de 43 dentes, logo após a realização do acesso à mesma. Obtiveram dos 40 dentes cultivados, 32 com culturas positivas, entre elas sete apresentavam culturas puras e o restante continha mais de uma espécie, num total de 82 espécies diferentes isoladas, das quais o S.aureus foi encontrado em um caso. A análise de um antibiograma mostra que a lincomicina foi a droga mais eficaz contra as cepas encontradas, sendo também bastante eficazes a clindamicina, a cefalotina e o cloranfenicol. Já a penicilina, a metacilina, a eritromicina, a tetraciclina e a vancomicina apresentaram um maior número de microorganismos resistentes.

Para determinar a ocorrência de microorganismos do grupo estafilococo-micrococo em canais radiculares infectados de dentes permanentes - avaliando a possibilidade de microorganismos do gênero Staphylococcus ocorrerem isoladamente -, ZELANTE & PIOCHI (1975) estudaram 206 amostras. O grupo estafilococo-micrococo foi isolado em 13,1% dos casos. O Staphylococcus aureus foi isolado em 2,9% dos casos, o S.epidermidis em 8,7%, e o Micrococcus em 1,5%. Não foram obtidas culturas puras destes microorganismos.

LABRIOLA et al., em 1983, estudando a microbiota de 50 abscessos agudos de origem dental, encontraram quarenta e três culturas mistas, sendo 37 com aeróbios e anaeróbios, 2 só de aeróbios e 4 de anaeróbios. As sete culturas restantes representam 5 culturas puras de aeróbios e 2 de anaeróbios. As cepas mais encontradas foram os Bacteroides, tendo encontrado o S.aureus em 3 dos casos. Os autores também observaram 39% das cepas resistentes à penicilina, sendo 100% dos S.aureus nessa condição.

Em 1994, READER et al. descreveram uma lesão endodôntica refratária em que o S.aureus foi o único microorganismo cultivado na porção apical. Após a realização do tratamento endodôntico a lesão foi mantida. Os autores optaram então por uma terapia radical, com a realização de cirurgia periapical. A cultura da amostra e do exsudato dessa região confirmou a presença deste microorganismo.

Foi realizado um estudo para avaliar o efeito antibacteriano de vários irrigantes de uso endodôntico – álcool, clorexidina, PMCC e Hipoclorito de sódio a 0,5 e a 5,25% - contra Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, S.pyogenes, Escherichia coli e Candida albicans. Essas cepas foram cultivadas de forma aeróbia pelo método de difusão em ágar, adotando-se a mensuração da zona de inibição promovida na placa. A maior zona de inibição foi provocada pelo hipoclorito de sódio a 5,25%; a solução salina (controle) foi sempre ineficaz; o NaOCl a 0,5% foi o menos eficaz; o álcool e a clorexidina apresentaram ações semelhantes; já o PMCC demonstrou uma atividade antibacteriana maior que a destes, ainda que menor a do NaOCl a 5,25% (AYHAN et al., 1999).

O Pseudomonas aeruginosa é descrito por MACHADO (2000) como um bacilo gram-negativo móvel, estritamente aeróbio que, entretanto, pode crescer de forma anaeróbia na presença de um aceptor elétrico como o nitrato ou a arginina. Pode ser clinicamente identificado pela forma das células e das colônias, pela coloração de gram, pelo odor (doce), pela produção de um pigmento azul - a piocianina –, pela ausência de esporos, pela motilidade, bem como pela produção de certas enzimas e pela temperatura de crescimento.

Esses microorganismos necessitam de um meio úmido para a sobrevivência. Em hospitais, por exemplo, podem ser encontrados em equipamentos e em alimentos. Devido às suas necessidades metabólicas simples, podem se desenvolver em meios aquáticos, crescendo inclusive em água destilada. Seus pigmentos são protetores microbianos. Um desses pigmentos - a já citada piocianina - também diminui o consumo de oxigênio dos tecidos e dos leucócitos. Uma das características do Pseudomonas aeruginosa, ainda segundo Machado (2000) é a resistência aos antibióticos, que pode ser inata ou adquirida - como ocorre com o S.aureus - por meio de um plasmídio. Como este microorganismo é resistente á maioria dos antibióticos utilizados em infecções orais, RANTA et al. (1988) acreditam que a eficácia de ação destas drogas antimicrobianas sobre a flora endodôntica pode favorecer o crescimento do P.aeruginosa

Sua patogenicidade está ligada à presença da elastase - que promove a lise das paredes de vasos, caracterizando as lesões hemorrágicas por infecção com P.aeruginosa, além de ser a responsável pela inativação de IgG. Outra enzima relacionada à patogenicidade dessa cepa é a protease alcalina - que causa necrose tissular, desempenhando a mesma função da fosfolipase C. Essa cepa ainda produz duas hemolisinas e três endotoxinas que, quando injetadas em cachorros e ratos, levaram os animais a óbito e, quando aplicadas em macacos, provocaram choque hipotensivo. Normalmente possui baixa virulência para indivíduos sadios, podendo tornar-se patogênico em pacientes com resistência debilitada. Eles elas não são tão comuns na cavidade oral pois não têm a capcidade de competir com as bactérias da referida cavidade.

BARNETT et al. (1988) relatam o caso de um paciente portador de lesão periapical infectada por Pseudomonas aeruginosa - comprovada por meio de uma amostra -, que era refratária ao tratamento endodôntico. Clinicamente, o P.aeruginosa tem sido associado a condutos expostos ao meio bucal. O combate a essa infecção somente logrou êxito com a utilização de Ciprofloxacin por 15 semanas; esse tratamento promoveu o fechamento da fístula e a cura da periodontite apical, ao contrário das terapias nas quais foram empregadas penicilina, metronidazol e carbenicilina, que não lograram êxito.

RANTA et al., em 1988, descreve o tratamento de uma monoinfecção de um canal dental por P.aeruginosa. Era realizado o acesso aos canais radiculares, de onde amostras microbiológicas eram retiradas e semeadas em placas, as quais deveriam ser mantidas em três condições: anaerobiose com a utilização da jarra, com 5% CO₂ e em meio aeróbio, sendo todas mantidas a 37ºC. O crescimento bacteriano era acompanhado diariamente. Pode ser identificado o P.aeruginosa nas placas mantidas em 5% CO₂ O canal foi então instrumentado e medicado com hidróxido de cálcio, trocando-o a cada 6, 10 e 30 dias, retirando-se amostras do interior do conduto a cada troca. Terminado este período, o canal foi obturado, sendo acompanhado por 3 anos com sucesso do caso.

HORII et al., em 1999, avaliaram o efeito dos antibióticos da família dos “carbapenems” na morfologia da parede celular e na liberação de endotoxina de Pseudomonas aeruginosa, além de suas alterações morfológicas após a exposição em diversos períodos de tempo. A morfologia da célula e sua parede foram observadas em microscópio de contraste de fase e microscópio eletrônico de transmissão. Com isso os autores buscaram alterações morfológicas que alterassem a liberação de endotoxina. Foram selecionados 20 isolados clínicos de P.aeruginosa, testados contra os seguintes antibióticos: ceftazidina, imipenem, panipenem, meropenem e biapenem. Obtiveram os autores que a P.aeruginosa foi sensibilizada por todos os antibióticos, menos o panipenem. No que diz respeito à alteração morfológica, após a exposição ao imipenem e ao panipenem as mesmas tornaram-se esféricas, enquanto elas assumiram uma forma mais alongada com o biapenem, enquanto o menopenem induziu a formação de filamentos. O ceftazidine causou a formação de longos filamentos. Um fato a ser considerado diz respeito à exposição aos antibióticos que levou a uma diminuição do número de células viáveis, exceto pelo panipenem. Quanto à liberação de endotoxina, após a exposição a imipenem e panipenem permaneceu baixa por todas as 6 horas, após esse período, o ceftazidine liberou mais endotoxina que os outros, seguido pelo meropenem e biapenem. Por fim, o panipenem e o impenem com valores semelhantes aos do grupo controle.

O B.fragilis, conforme descrição de HAAPASALO (1989) é um bacilo anaeróbio gram-negativo bile-resistente, normalmente encontrado em infecções de cólon e de abdômen. Muitas cepas desse microorganismo são produtoras de b-lactamase e, portanto resistem à penicilina. Contudo, a grande maioria dessas cepas é susceptível ao metronidazol e à clindamicina. Esses microorganismos normalmente são encontrados em associação com outros anaeróbios, e infectam o endodonto de forma oportunista. Apesar de rara, sua presença nessas infecções leva a complicações de magnitude considerável graças à sua virulência. Esta, por sua vez, está diretamente ligada à produção de endotoxinas (lipopolissacarídio - LPS) e de polissacarídios capsulares, que podem levar à formação de abscessos (Machado, 2000).

Para identificar bactérias anaeróbias estritas presentes em dentes com polpas mortificadas e câmaras pulpares intactas, KANTZ & HENRY (1974) retiraram amostras de 24 dentes de 20 pacientes. Cada dente, depois de isolado e desinfetado, era aberto sob uma corrente contínua de nitrogênio. Após a abertura, retirava-se uma amostra microbiológica do interior, transferindo-a para um meio enriquecedor. A seguir, era implementada a contagem das colônias, que inicialmente acusava 3,32±1,7x10⁷ organismos/mL. De um total de 377 microorganismos, 104 foram identificados, e os que apresentaram maior prevalência foram: Actinomyces israelli, Bacteroides fragilis, B.melaninogenicus, Campylobacter sputorum, Eubacterium alactolyticum, Eubacterium fusiforme, Fusobacterium varium, Peptococcus morbillorum, Propionibacterium acnes, Veillonella parvula, além de alguns outros Actinomyces.

KEUDELL et al., em 1976, realizaram a análise e identificação de microorganismos, em especial anaeróbios, de câmaras pulpares de dentes que necessitavam tratamento endodôntico por meio de uma amostra microbiológica realizada a partir da comunicação que os mesmos apresentavam com o meio externo. Verificou-se que, em dentes vitais, não existiam bactérias anaeróbias na câmara pulpar, enquanto em dentes despolpados, 64% apresentaram-se infectados com anaeróbios. O principal grupo de bactérias isoladas foram os Bacteroides, sendo que um dos isolados foi o B.fragilis, três B.oralis e 7 sem classificação específica.

KANNAGARA et al., em 1980, analisaram achados bacteriológicos e o tratamento de infecções relativamente refratárias de origem dental em sessenta e um pacientes. Encontraram quarenta e cinco (74%) pacientes com infecções anaeróbias. Desses casos, 18 (29,5%) continham em sua flora o B.fragilis, resistente à penicilina na concentração de 16mg/mL, porém era suscetível à clindamicina em concentrações menores que 2mg/mL. Vinte e cinco dos pacientes foram tratados com penicilina e 80% evoluíram para a cura, nos cinco casos em que o tratamento falhou, o B.fragilis estava presente. Por sua vez todos os pacientes tratados com clindamicina evoluíram para a cura.

DAHLÉN & BERGENHOLTZ, em 1980, analisaram a atividade endotóxica dos componentes dos canais radiculares de dentes com necrose pulpar, sendo possível avaliar a agressividade de algumas espécies bacterianas. As cepas selecionadas foram as selvagens Bacteroides oralis (Bact-MC3), Fusobacterium nucleatum (Fus-MC8), F. Necrophurum (Fus-MC4), e Veillonella parvula (Veill-H3) e de coleção, o B.fragilis (NCTC 9343), B.melaninogenicus (NCTC9336), F.mortiferum (VPI8365), F.nucleatum (NCTC10562) F. Necrophurm (NCTC10575) e Leptotrichia buccalis (NCTC10249). Essas bactérias eram cultivadas e tinham o seu LPS extraído, avaliando, pela técnica de “Limulus lysate”, a agressividade deste componente Os autores puderam concluir que a atividade de endotoxina dentro do canal está diretamente relacionada à presença de bactérias Gram-negativas.

WILLIAMS et al.. (1983) identificaram e analisaram a microflora de abscessos dentários de origem endodôntica por meio de amostras do exsudato de 10 lesões, retiradas por uma seringa de aspiração. As cepas foram identificadas por técnicas anaeróbicas de diluição e amostragem, o que possibilitou a identificação de 100 culturas isoladas destes elementos. A análise dos resultados mostrou nove das dez culturas com predominância de anaeróbios estritos, responsáveis por 70% de todas as cepas isoladas. As bactérias mais freqüentemente isoladas foram o F.nucleatum, o Peptostrepotococcus micros e os Bacteroides.

Uma revisão de literatura, associada à análise de 62 dentes unirradiculares com necessidade de tratamento endodôntico e presença de lesões - nos quais procedeu-se ao tratamento endodôntico com trocas de medicação à base de hidróxido de cálcio -, foi constatada a importância dos Bacteroides nas infecções do endodonto. Foi coletado material do interior do conduto nas sessões inicial e subseqüente do tratamento. Esse material foi incubado e identificado. Dos 62 casos estudados, em 79% os Bacteroides puderam ser isolados – nestes, os pigmentados de negro apresentaram 50% de prevalência, e as outras espécies de Bacteroides apareceram em 56%. Os Bacteroides sempre estavam associados a alguma outra cepa. Em todos os casos a flora era mista, o que sugere que os sintomas agudos devem-se à presença de uma infecção dessa natureza com a presença de algumas cepas chave para o seu desenvolvimento. Os casos de infecção por Bacteroides pigmentados de negro ou por Mitsuokella dentalis apresentaram persistência dos sintomas após o tratamento com hidróxido de cálcio mas, após 4 semanas, todos estavam totalmente assintomáticos. Apesar disto, testou-se a penicilina G em algumas espécies de Bacteroides, o que demonstrou a resistência de algumas cepas de B.buccae e B.denticola à droga. No controle longitudinal, 50 pacientes apresentaram cura completa um ano após o tratamento, 11 tiveram cura parcial e apenas 1 não apresentou qualquer sinal de cura (HAAPASALO, 1989)

YAMAMOTO et al. (1989) avaliaram a susceptibilidade de diferentes microorganismos (Eubacterium, Peptostreptococcus e Bacteroides) -coletados e isolados clinicamente de canais com inflamação periapical aguda - a agentes antimicrobianos (penicilina, cephems, tetraciclina, macrolídeos e aminoglicosídeos). As cepas isoladas foram inoculadas em um meio de ágar que continha as medicações em diferentes concentrações. As placas foram incubadas de forma anaeróbia, adotando-se o Bacteroides fragilis como cepa padrão. Foi considerada, como concentração inibitória mínima, considerada aquela que conseguia inibir o crescimento de pelo menos 50% (MIC₅₀) a 90% (MIC₉₀) das bactérias. Os resultados indicaram que todas as cepas foram resistentes aos aminoglicosídeos. Já as penicilinas foram eficazes contra as bactérias das famílias do Eubacterium e do Peptostreptococcus. Os Bacteroides pigmentados de negro foram susceptíveis a todos as drogas, exceto aos aminoglicosídeos. O Bacteroides fragilis e outros não pigmentados foram mais resistentes que os pigmentados em relação a todos os antibióticos testados.

Em 1990, GUINEY ¨& BOUIC demonstraram a presença - em Bacteroides pigmentados de negro de origem bucal - de transferências conjugais quando cultivados em conjunto no que se refere a resistência a antibióticos . Os autores observaram a transferência de resistência à tetraciclina e à penicilina em Bacteroides denticola e Bacteroides intermedius a partir de Bacteroides fragilis, o que ocorre em função da troca de genes entre esses grupos de espécies bacterianas.

A presença de bactérias anaeróbias em infecções de origem dental foi estudada por ANGLESIO FARINA et al. (1991). A análise dos dados indicou que essas infecções são normalmente mistas e envolvem bactérias que estão presentes na cavidade oral, em especial os anaeróbias estritas, além de relatar a grande prevalência de microorganismos facultativos. Microorganismos prevalentes nas infecções de origem dental, os Bacteroides, em especial as espécies B. melaninogenicus, B.oralis e B.fragilis, apresentam um papel não muito claro.

WASFY et al. (1992) avaliaram a microbiologia de infecções periapicais encontradas no Egito. Valendo-se de 85 pacientes com história de trauma e necrose pulpar, os autores encontraram uma média de 3,1 espécies de bactéria por caso, sendo a grande maioria anaeróbia (73%). Os microorganismos mais freqüentemente encontrados foram o Eubacterium sp. (68%), Bacteroides pigmentados (56%), Streptococcus morbillorum (47%) e Bacteroides não pigmentados (37%).

SVEEN & SKAUG, em 1992, propuseram-se a avaliar a mitogenicidade e a ativação policlonal de células B a partir de lipopolissacarídeos de a. Veillonella, b. de B.fragilis e P.intermedia, apresentando todos o lipídio A bem atípico, e de Fusobacterium nucleatum e P.intermedia que é bem típico, e c. comparar o LPS de bactérias de origem oral e não-oral. Obtiveram, no que refere-se à mitogenicidade, numa ordem decrescente que os LPS apresentaram-se na seguinte ordem: B.fragilis > F.nucleatum > Salmonella enterditis, Veillonella > P.intermedia. Ainda com relação à ativação policlonal de células B, o LPS de B.fragilis foi o que mais ativou e de S.interditis o que menos ativou, medindo-se pelo total de IG, IgG2a, IgG2b, IgG3 e IgM secretora, enquanto o LPS de P.inermedia foi o que mais ativou IgA. Puderam também observar os autores que as respostas desenvolvidas foram eficazes e que independiam de células T, demonstrando a importância da presença do LPS em ativar a resposta imune.

Para caracterizar a natureza da microbiota que infecta o canal, e elucidar a relação entre a expansão desta contaminação e a distribuição de microorganismos, TANI-ISHI et al. (1994) adotaram ratos como modelo experimental. Quarenta molares inferiores de vinte ratos foram abertos e expostos ao meio bucal, permanecendo nessa condição por 7 ou por 15 dias. A seguir, os ratos eram sacrificados e retiravam-se amostras dos seus condutos, para a quantificação e a identificação das mesmas. O número de colônias formado foi semelhante nos dois grupos, mas as porcentagens de bactérias anaeróbias e gram-negativas aumentou na segunda amostra (grupo de exposição por 15 dias). O grupo exposto por 7 dias apresentou predominância de Streptococcus e Bacteroides, enquantoo grupo exposto por 15 dias apresentou prevalência de Streptococcus, Bacteroides, Prevotella, Neiseria e Peptostreptococcus, Streptoccus oralis, S.oralis, S.mitis, S.rattus, B.pneumosintes e B.urealyticus.

WALTON, em 1984, descreve os principais medicamentos utilizados em Endodontia de acordo com a classe química que pertence o seu princípio ativo. Assim temos os Fenólicos (Eugenol, Paramonoclorofenol canforado, Paraclorofenol, Cresoto,...), Aldeídos (Formocresol e Glutaraldeído), Haletos (a base de iodo - Iodo Iodetado de Potássio e Iodofórmio por exemplo e os a base de cloro - Hipoclorito de Sódio), Esteróides, Hidróxido de Cálcio, e os Antibióticos (PSBC, PSBN), bem como a combinação de várias destas drogas. Analisando comparativamente, o melhor medicamento no que diz respeito à propriedade antibacteriana “in vitro” é o IKI (iodo iodetado de potássio), esta medicação também demonstrou ser bastante inerte à cultura de células demonstrando sua biocompatibilidade, contudo sua eficácia clínica é questionável segundo o autor. Todavia, todas as medicações possuem contra-indicações. O autor escreve, por exemplo, que os haletos são causadores de destruição tecidual por contato (apesar de ser o menos destrutivo e irritante de todos), e ainda o fato de , os a base de iodo, serem capazes de desenvolver alergia, o que nunca foi relatado clinicamente. Já os antibióticos possuem uma série de inconvenientes, entre eles poderíamos citar o fato de promover uma população bacteriana selecionada e resistente, a capacidade de desenvolver respostas alérgicas e um espectro de ação sempre limitado.

ABBOTT (1990) demonstra a importância dos medicamentos no sucesso da Endodontia, afirmando que é imprescindível a utilização de uma medicação complementar ao preparo para obter a limpeza adequada do sistema de canais radiculares. São propriedades fundamentais da droga a ser escolhida a ação bactericida, antiinflamatória bem como estimular a formação de tecidos duros sem ser tóxico ao hospedeiro. A escolha do material deve levar em conta as condições patológicas do dente a ser tratado

Para avaliar o papel da medicação intracanal na terapia endodôntica, CHONG & PITTFORD realizaram um estudo, publicado em 1992. Inicialmente, os autores relatam a ação das bactérias durante o desenvolvimento das patologias e as suas implicações na terapia a ser aplicada – e constatam que o tipo de resposta inflamatória depende diretamente da quantidade, do tipo e do tempo de exposição dos tecidos a esses microorganismos. E postulam que, na ausência de agentes contaminantes, os tecidos periapicais podem ser reparados. Deste modo, a realização de um tratamento de dentes vitais - desde que sob condições assépticas - não implica, necessariamente, o emprego medicações intracanais. Já em dentes infectados, a utilização de medicações tem por objetivos: 1) eliminar as bactérias que porventura possam ali permanecer após a instrumentação - neste caso a medicação de escolha deve ter um amplo espectro de ação e agir por um longo período; 2) reduzir a inflamação dos tecidos periapicais e remanescentes pulpares; 3) neutralizar os restos orgânicos que possam estar ali presentes; 4) agir como barreira à permeabilidade apical; 5) auxiliar a secar canais persistentemente úmidos. Para esses autores, a prescrição de medicações deve ser feita em casos de contaminação intensa e/ou em casos cujo intervalo de tempo entre as sessões seja grande.

O iodofórmio foi descoberto por SERULLAS em 1822, e introduzido na terapêutica por BOUCHARADT em 1836 (citado por DANIEL, 1998). Foi considerado anestésico - por apresentar analogia clínica com o clorofórmio -, anti-sifilítico – por sua relação com os iodetos - e antisséptico – por ter o iodo como componente.

Uma das primeiras pastas desenvolvidas em endodontia a partir desse componente foi a de WALKHOFF, em 1928 (citado por MAISTO & EURASQUIM, 1965). Essa pasta foi amplamente difundida e utilizada, ainda que sua fórmula exata não tenha sido divulgada. Sua composição foi estudada e apresentada por CASTAGNOLA & ORLAY (1952) que assim a descreveram: 60 partes de iodofórmio e 40 partes de uma mistura de clorofenol (45%), álcool canforado (49%) e mentol (6%). Sua utilização demandava uma técnica precisa para preparo do canal.

Sua eficácia pôde ser comprovada nos trabalhos de HONEGGER, em 1932 citado por MAISTO (1975) que demonstraram um índice de sucesso de 70 a 75% nos casos de dentes tratados com a pasta de Walkhoff , avaliando a presença histológica de um selamento apical com deposição de cemento.

Para PUCCI (1945) o iodofórmio é formado por cristais hexagonais brilhantes, de cor amarelo-limão, odor penetrante e sabor desagradável. É pouco solúvel em água (1:10.000), mas apresenta boa solubilidade ao álcool (1:60), ao óleo de oliva (1:34), ao éter (1:7,5) e, mais acentuadamente, aos ácidos graxos. Quando em presença de substâncias orgânicas em desintegração é pouco estável e de fácil decomposição, promovendo a liberação de iodo; sua dissolução nas substâncias graxas garante-lhe propriedades antissépticas. Age como detergente, desinfetante e desodorizante em decorrência de sua capacidade de oxidação e do poder redutor do iodo sobre as secreções bacterianas. Estimula a formação de um tecido de granulação pela influência específica do iodo sobre o desenvolvimento celular, e proporciona uma ligeira anestesia. O contato entre a pasta iodoformada – que é facilmente decomposta e reabsorvida - e as lesões periapicais estimula a regeneração tissular. Por ser radiopaco, seu grau de penetração nos tecidos periapicais patológicos pode ser comprovado, radiograficamente, controlando sua reabsorção periódica e benéfica.

ENGEL (1950) citado por MAISTO (1975) avaliou a pasta de Walkhoff onde de 18 casos tratados, 17 apresentaram sinais clínicos de melhora e 15 sinais histológicos com o fechamento do foram apical.

Para avaliar a atividade antisséptica de várias pastas medicamentosas através da difusão em ágar, CASTAGNOLA & ORLAY (1952) utilizaram culturas puras de Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Streptococcus hemolíticos e não-hemolíticos, Enterococcus e culturas mistas de aeróbios e anaeróbios. Os melhores resultados foram obtidos pelas pastas iodoformadas Kri 1 e Walkhoff. Nesse trabalho, os autores também relatam o tratamento de 1.000 casos pelo método de Walkhoff - que consistia da ministração de medicações à base de clorofenol e posterior obturação posteriormente com uma pasta de paraclorofenol-mentol-cânfora-iodofórmio. Nessa amostragem, 68% dos casos apresentaram resultados perfeitos e dos demais, 78% manifestaram melhoras consideráveis. Um outro fato a ser considerado é a fácil reabsorção do iodofórmio, cuja remoção ocorre somente pela ação de células teciduais.

JUGE, em 1959, avalia a utilização de pastas reabsorvíveis para a obturação de canais, afirmando que as mesmas não deveriam interferir no processo natural de cura. Sua indicação deveria estar restrita aos casos em que os condutos apresentavam-se infectados, com ou sem lesão periapical, em que havia o risco de extravasamento de material obturador pelo periápice, nesse sentido, o autor concordou apenas com a indicação das pastas iodoformadas e de hidróxido de cálcio. Como propriedades do iodofórmio, o autor afirmou que, segundo Walkhoff, ele não é irritante, é reabsorvível, paralisa secreções, tem ação anti-séptica de longa duração até ser reabsorvido e é bem tolerado pelos tecidos periapicais, produzindo fechamento fisiológico do ápice. O hidróxido de cálcio, por sua vez, seria mais útil para obturação após pulpectomia ou pulpotomia.

MAISTO & EURASQUIN (1965) analisaram o comportamento dos tecidos periapicais frente a algumas pastas reabsorvíveis à base de iodofórmio. Avaliaram, para isso, o tratamento endodôntico de 60 ratos que foram divididos em grupos obturados com três pastas reabsorvíveis: a) pasta lentamente reabsorvível de Maisto - 14g de óxido de zinco, 42g de iodofórmio, 2g de timol, 3cc de clorofenol canforado, 0,50g de lanolina - ; b) pasta rapidamente reabsorvível de Maisto - clorofenol canforado e glicerina em partes iguais -; c) pasta rapidamente reabsorvível de iodofórmio e hidróxido de cálcio - em proporções iguais em uma solução aquosa. Os autores observaram que as pastas utilizadas ativam a resposta inflamatória, e que, quando da ocorrência de extravasamento, o material é facilmente reabsorvido. Em dentes jovens foi obtido um selamento completo do conduto; já em dentes de ratos mais velhos houve simplesmente uma diminuição de sua luz. A reação às pastas não apresentou diferenças significativas; a reabsorção do cemento apical não parece ter relação direta com a sua utilização.

MAISTO (1975) relatou que as pastas anti-sépticas à base de iodofórmio e clorofenol canforado-mentol ou glicerina são rapidamente reabsorvíveis na zona periapical. O iodofórmio é acentuadamente radiopaco, volatiliza-se lentamente em contato com o ar e à temperatura ambiente, porém de forma mais rápida quando a 37ºC. por sua vez, a pasta anti-séptica à base de iodofórmio, com uma parte de óxido de zinco e eugenol para cada três partes de iodofórmio, é lentamente reabsorvível na zona periapical e praticamente não se reabsorve dentro do conduto. Além disso, agregado a outros anti-sépticos é perfeitamente tolerado no periápice, ainda que em grandes sobreobturações. Seu valor como anti-séptico é muito relativo, mas são bem conhecidas as reparações de extensas lesões periapicais posteriormente à sua aplicação. O iodofórmio libera iodo em estado nascente ao entrar em contato com o tecido periapical, estimula a formação de novo tecido de granulação, o que contribui para a posterior reparação óssea. Ele atua em melhores condições privado de oxigênio, em meio alcalino. A sua ação depende da quantidade e concentração das drogas assim como da sua velocidade de reabsorção.

Valendo-se de dentes permanentes de seis cachorros sem o ápice completamente formado, VOJINOVIC & SRNIÉ (1975) avaliaram a resposta histológica dos tecidos periapicais - e subseqüente formação destes tecidos - frente a duas pastas utilizadas como materiais obturadores: a) iodofórmio e Chlumsky (I-C) - 30g de fenol, 30g de cânfora e 110g álcool absoluto -; b) hidróxido de cálcio. Foram extirpadas, de cada animal, as polpas de dois pré-molares vizinhos – e cada um deles foi preenchido com uma das pastas. Os cachorros, divididos em dois grupos, foram sacrificados após 2 meses (grupo 1) e após 7 meses e meio (grupo 2) para observação histológica. Radiograficamente os grupos não apresentaram grandes diferenças porém, histologicamente, a pasta I-C, no grupo sacrificado após dois meses, apresentou uma inflamação crônica em continuidade com o periodonto, e a presença de tecidos mineralizados que formavam uma barreira menor que a formada pelo hidróxido de cálcio. Após 7 meses e meio (grupo 2), ambos os tratamentos levaram à formação de um tecido mineralizado na região apical.

CASTAGNOLA (1976) verificou o papel da pasta iodoformada de Walkhoff na terapia endodôntica moderna. Duas das preparações originais de Walkhoff mereceram destaque:a) a solução de clorofenol-cânfora-mentol e b) pasta de iodofórmio, as quais são modernamente conhecidas como a pasta de Kri. Como vantagens destas manipulações o autor coloca a estimulação da formação de tecido de granulação, a diminuição da secreção, a radiopacidade, a facilidade de manipulação, podendo controlar sua consistência, além do fato de ser facilmente removível e reabsorvível. As contra-indicações citadas pelo autor referem-se ao fato das mesmas serem reabsorvidas do interior do canal, bem como o seu não endurecimento, o que não permite um selamento adequado, o gosto desagradável e o fato de poder desenvolver alergias. Sua indicação corresponde aos casos de extirpação da polpa, tratamento de gangrena da polpa (abscessos), podendo ser utilizado ou como medicação entre as sessões ou utilizando junto com a obturação, onde ao cimento é acrescida uma pequena quantidade de iodofórmio e através do método de Maisto lentamente reabsorvível. Ainda estão indicadas estas pastas, como preenchimento da fístula artificial em pacientes jovens com o ápice aberto e necrose, como tratamento preparatório para apicetomia e tratamento preparatório para implante endodôntico.

SEMERARO & MAGALHÃES (1978) referem-se às vantagens de se utilizar o iodofórmio em Endodontia, pois este apresenta condições propícias à liberação do iodo contido na pasta: o canal não tem luminosidade; a temperatura do corpo oferece condições para sua decomposição; há exsudatos derivados de matérias necróticas irremovíveis pela instrumentação, com as quais o iodofórmio entra em contato, liberando iodo (PUCCI, 1945); esse iodo penetrará nos túbulos dentinários, mesmo quando associado em pasta, desde que se utilizem veículos com baixa tensão superficial, o que facilita sua penetração. Assim, esse antisséptico pode ser utilizado tanto em polpas vivas quanto em polpas necrosadas, e é indicado em casos de lesões mais severas.

GUEDES-PINTO et al. (1981) mostram que o iodofórmio é bastante difundido na Odontopediatria. Estes autores propõem uma alteração na técnica terapêutica de dentes decíduos com polpa mortificada onde, após o preparo do canal, utilizando-se como substâncias químicas auxiliares o líquido de Dakin e o Endo-PTC, os canais eram obturados com a pasta Guedes, que é constituída de partes iguais de Iodofórmio, Rifocort^® e Paramonoclorofenol Canforado. O tratamento foi bem-sucedido em 45 dos 46 casos, com regressão das fístulas que possivelmente estavam presentes, sendo que nenhum dos casos apresentou dor pós-operatória. Radiograficamente pode ser observado, nos casos de extravasamento da pasta, a reabsorção da mesma num período de 30 dias seguida de neoformação óssea.

RIFKIN, em 1982, descreve casos de tratamentos de dentes decíduos abscedados com uma pasta a base de iodofórmio (KRI), os quais foram acompanhados por 3 a 4 anos. Dos trinta e oito pacientes que foram acompanhados durante este período para controle, 30 dentes permanentes erupcionaram sem qualquer problema, e os demais decíduos permaneciam na boca sendo acompanhados com sucesso aparente.

AYDOS & MILANO (1984) realizaram uma revisão da literatura sobre a utilização do Iodofórmio na Endodontia. Os autores investigaram sua radiopacidade, capacidade anti-séptica e a possibilidade de estimulação biológica, levando ao reparo do tecido periapical. Concluíram que o iodofórmio confere radiopacidade à pastas à base de hidróxido de cálcio, que os mesmos não possuem ação anti-bacteriana “in vitro”, apresentando grande divergência no que se refere á sua ação “in vivo”. A capacidade de estimulação biológica do iodofórmio, pela falta de investigações, só pode ser considerada como uma hipótese.

Para analisar clinicamente uma alteração da pasta de Walkhoff em tratamento da necrose pulpar, ROCCA et al. (1985) analisaram 59 pacientes com diferentes patologias (granulomas, abscessos crônicos e agudos e cistos). Os dentes foram instrumentados e obturados com uma pasta modificada pelo acréscimo de 1,00g de prata na composição. Para a avaliação do sucesso, foram observadas a mobilidade dental - que diminuiu significativamente - e a dor pós-operatória – que apresentou 10% de ocorrências. Radiograficamente, todos os casos mostraram reparação após 6 meses de observação, à exceção dos cistos.

Em 1987, GARCIA-GODOY estudou a eficácia da pasta de iodofórmio no tratamento endodôntico de dentes decíduos infectados. Para tanto, avaliou 55 dentes de diferentes crianças que, depois de limpos e preparados, foram preenchidos com a pasta KRI (2,025% de paraclorofenol; 4,86% de cânfora; 1,215% mentol; 80,8% de iodofórmio). Os casos foram controlados a cada seis meses por meio de exames clínico e radiográfico. A pasta de iodofórmio foi considerada um bom material obturador para dentes decíduos infectados, sendo reabsorvida da região de furca depois de uma a duas semanas de aplicação, pela ação dos macrófagos. O autor destaca, como desvantagem, a possibilidade de os dentes assumirem uma coloração amarelo-castanha na sua coroa, o que torna indispensável a limpeza da câmara após a inserção da pasta.

MANISALI et al. (1989) descrevem um caso onde houve o extravasamento da obturação com uma pasta iodoformada do canal de um segundo pré-molar inferior esquerdo. O extravasamento não se limitou à região periapical, mas foi até a região do segundo molar. Pode ser verificado que não houve alteração alguma na região nem sintomatologia dolorosa por parte do paciente, se ndo a pasta rapidamente reabsorvida.

Para avaliar o sucesso do tratamento de canais de dentes decíduos com óxido de zinco e eugenol (OZE) ou com KRI, HOLAN & FUKS (1993) utilizaram 78 molares decíduos, nos quais adotaram um dos tratamentos, avaliando o pós-operatório. Os canais foram abertos, instrumentados e preenchidos com a pasta, tanto no limite, como sobreobturados e subobturados. O índice de sucesso nos tratamentos com o KRI foi de 84% e, com o OZE, de 65%, o que representa uma diferença estatisticamente significativa. A sobreobturação com o OZE fracassou em 59% dos casos, e com o KRI em 21%; a subobturação apresentou resultados semelhantes nos dois tratamentos - 17% de fracasso com o OZE e 14% com o KRI. Assim, os autores concluíram que o KRI teve melhor desempenho que o OZE.

WRIGHT et al. (1994) avaliaram a suposta ação antimicrobiana da pasta de Kri 1, comparando sua eficácia antimicrobiana e citotóxica com o óxido de zinco. O método de avaliação escolhido foi o teste de difusão em ágar, comparando os halos de inibição promovidos. A cepa utilizada como controle foi o Streptococcus faecalis. Também se media a citotoxicidade celular pelo teste de contato célula-material de SPÅNGBERG, bem como pelo teste de contato indireto de Sfavi. Constataram os autores que o óxido de zinco promovia uma área de inibição consideravelmente maior, a despeito de ser mais citotóxico.

Para verificar se havia uma relação entre o iodofórmio e a endotoxina bacteriana, FERNANDES (1997) adotou o teste de coagulação do lisado de amebócitos do artrópodo Limulus polyphemus (teste LAL), a ressonância magnética nuclear de prótons e a análise espectrofotométrica. Com base nos resultados obtidos, o autor concluiu que possivelmente existe uma interação química entre o iodofórmio e a endotoxina bacteriana, e que essa alteração deve ocorrer na sua porção polissacarídica.

SIQUEIRA et al. (1997) avaliaram a possível influência da adição de iodofórmio sobre as propriedades antibacterianas de uma associação de hidróxido de cálcio e paramonoclorofenol canforado (PMCC) em glicerina. Para tanto, utilizaram as seguintes bactérias anaeróbias estritas: Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia; e os microorganismos facultativos Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis e Staphylococcus aureus. As pastas utilizadas foram: a) associação de hidróxido de cálcio com PMCC em glicerina; b) hidróxido de cálcio e iodofórmio (3:1) com PMCC em glicerina; c) hidróxido de cálcio e iodofórmio (6:1) com PMCC em glicerina; d)hidróxido de cálcio em glicerina; e e) iodofórmio em glicerina. A atividade antibacteriana foi avaliada pela medida de halos de inibição com o método de difusão em ágar. Os autores observaram que a adição de iodofórmio à pasta não interfere nas propriedades antibacterianas. A pasta de iodofórmio e glicerina apresentou discreta atividade antibacteriana, e a pasta de hidróxido de cálcio e glicerina não apresentou qualquer efeito inibitório sobre as espécies testadas.

Foi realizado um estudo para comparar, in vitro, a citotoxicidade do iodofórmio e do hidróxido de cálcio - associados a dois veículos diferentes: carbowax e PEG 400 - frente a fibroblastos NIH 373. Para tanto, adotou-se o método de ensaios de viabilidade pela exclusão de células pelo azul de Trypan. Foram avaliados, num primeiro momento a resposta celular imediata ao contato com as pastas e, numa segunda fase, o efeito dessas substâncias sobre o crescimento e a proliferação celular. Os resultados demonstram que, na primeira etapa do experimento, não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo controle, os veículos e as associações com o hidróxido de cálcio, e que a aplicação de iodofórmio, após 24 horas, causou a morte da maioria das células. Já a longo prazo, a viabilidade do hidróxido de cálcio foi semelhante àquela do grupo controle; a associação iodofórmio/carbowax apresentou proliferação celular até o quinto dia; a associação iodofórmio/PEG 400 mostrou inibição da proliferação celular a partir do terceiro dia, e, transcorridos 5 dias, a cultura praticamente não apresentava células viáveis. Assim, o hidróxido de cálcio mostrou não ser citotóxico, enquanto o iodofórmio apresentou diferentes níveis de citotoxicidade - quando associado ao carbowax, sua agressividade sobre as células foi menor do que quando associado ao PEG 400 (DANIEL, 1998).

Em 1999, DANIEL et al. realizaram de uma revisão da literatura sobre as propriedades e controvérsias da utilização do iodofórmio como medicação intracanal. Dentre os fatores que fizeram com que a endodontia não mais utilizasse essa droga os autores citam o seu odor penetrante e desagradável, a alteração cromática que promove nos dentes, e algumas reações adversas de pacientes sensíveis ao alto teor de iodo presente na composição do medicamento (embora não haja, na literatura, a comprovação de incidentes dessa ordem). Quanto à sua capacidade antisséptica, uma das explicações possíveis está relacionada à potencialização do seu efeito quando em contato com secreções ou áreas infectadas, liberando iodo em estado nascente. Como características positivas dessa droga os autores arrolam a radiopacidade, o grau de penetração nos tecidos periapicais, a analgesia que promove, a diminuição da secreção de feridas, a facilidade de reabsroção e a propriedade de estimulação biológica. Entretanto, outros fatores também devem ser considerados, como o poder irritante, a tolerância tecidual, a ação estimulante da formação de tecido de granulação cicatricial e a toxicidade. E os autores ressaltam que as propriedades irritantes do iodofórmio estimulam a proliferação celular, produzindo reação inflamatória inicial com necrose tecidual, o que atrai células de defesa para a região e leva à formação de um tecido de granulação, bem como de neoformação óssea, favorecendo o reparo da lesão e promovendo o fechamento do forame apical e das ramificações do canal radicular.

O hidróxido de cálcio é um pó branco, pouco solúvel em água e de pH bastante elevado. É obtido quimicamente pela hidratação do óxido de cálcio – que, por sua vez, deriva da calcinação do carbonato de cálcio. Seu mecanismo de ação depende diretamente da liberação de íons cálcio (Ca⁺⁺) e hidroxila (OH^-), que ocorre mediante o contato entre a droga e os tecidos (SIQUEIRA & LOPES, 1999; FAVA & SAUNDERS, 1999).

HEITHERSAY, em 1975, demonstrou os efeitos da utilização do hidróxido de cálcio no tratamento de dentes despolpados com patologias, descrevendo os procedimentos clínicos e discutindo os possíveis mecanismos de ação deste medicamento. Clinicamente ele está indicado como medicação intracanal, tanto temporária como por longos períodos, no controle das reabsorções radiculares, defeitos de reparação internos e externos, perfurações, fraturas transversas, sendo ainda possível a indução da formação apical de dentes despolpados. Seus principais mecanismos de ação, segundo o autor, dizem respeito à sua alcalinidade, em contrapartida às inflamações que são ácidas e às bactérias que raramente resistem a pH superiores a 9,5. Uma outra hipótese de mecanismo de ação desta droga é relativa à presença de cálcio que pode levar à diminuição da permeabilidade de vasos que estão presentes em granulomas, além de poder agir na síntese de colágeno, cuja formação da matriz é dependente de enzimas que também dependem de cálcio (pirofosfatase, por exemplo).

STEVENS & GROSSMANN (1983) avaliaram a eficácia do hidróxido de cálcio como medicação intracanal - in vivo em dentes de gato e in vitro pelo método de difusão em ágar -, comparando-o com o paramonoclorofenol canforado. Nos animais, os autores adotaram o seguinte procedimento: após o livre acesso aos condutos, eram inoculados Serratia macrescens ou Enterococcus faecalis no seu interior; nas sessões seguintes era administrada uma medicação à base de hidróxido de cálcio em dois dos dentes (um deles com o Pulpdent^®, como pasta pronta), uma de PMCC em outro e um controle positivo. Culturas eram realizadas entre as sessões, para verificar a presença desses microorganismos. Por fim, as medicações foram submetidas a um teste de difusão em ágar com o E.faecalis. Os autores constataram que o S.macrescens não é um bom microorganismo para esse tipo de experimento. Já o E.faecalis - que foi uma bactéria representativa - foi bem combatido pelo PMCC, mas não pelo hidróxido de cálcio, que não demonstrou qualquer ação em um período de 5 semanas. Também as zonas de inibição foram significativamente maiores com o PMCC do que com as medicações à base de hidróxido de cálcio.

BYSTRÖM et al., em 1985, avaliaram a ação bactericida do hidróxido de cálcio, fenol camforado e PMCC. Ao todo, selecionaram 65 dentes com polpas mortificadas e câmara pulpar intacta, com indicação radiográfica de lesão periapical. Os dente eram submetidos ao tratamento endodôntico, sendo irrigados 50 com NaOCl a 0,5%, desses, quinze foram preenchidos com PMCC, outros tantos com paraclorofenol canforado e os vinte restantes com hidróxido cálcio. Os outros quinze dentes foram irrigados com NaOCl a 5% e medicados com hidróxido de cálcio. A ação da terapia foi monitorada microbiologicamente. Obtiveram que nenhum dos dentes que permaneceram com o hidróxido de cálcio por um mês apresentou crescimento bacteriano, já nos casos com o paraclorofenol e o paramonoclorofenol canforados, 20 dos 30 dentes revelaram culturas positivas. Deve ser levado em consideração ainda o fato de três casos de hidróxido de cálcio terem apresentado pericementite pós-operatória.

Com o objetivo de desenvolver um método de deflagrar a infecção dentinária - e assim avaliar a ação de medicações intracanais -, HAAPASALO & ØRSTRAVIK (1987) valeram-se de dentes bovinos. Os dentes eram desgastados e recortados para formar um cilindro padrão, submetidos a um tratamento para remoção do smear–layer e, posteriormente, eram esterilizados. Esses corpos de prova eram transportados para um caldo nutriente com E.faecalis. Após 3 semanas, os canais eram vedados externamente, e seu interior era preenchido com a medicação escolhida - Calasept ou o PMCC. A extração das amostras bacterianas era realizada com brocas esféricas de tamanhos progressivamente maiores, e também com a coloração de Brown e Brenn para a verificação de sua infiltração. Os autores observaram que o PMCC eliminou o E.faecalis, mesmo em grandes profundidades, enquanto o Calasept não eliminou o microorganismo de forma adequada nem sequer superficialmente.

FOREMAN & BARNES, em 1990, realizaram uma revisão a respeito do hidróxido de cálcio. Como principais propriedades bioquímicas desta droga, puderam ser notadas: (a) iniciação da mineralização; (b) mineralização induzida por ele; (c) formação de ponte de dentina; (d) capacidade de destruição bacteriana; (e) dissolução de tecido necrótico. Todos esses mecanismos de ação dependem diretamente do pH desta droga. O hidróxido de cálcio, como medicação intracanal, é utilizado sob a forma de pó acrescido ou não de um líquido, este que pode ser inerte, ou com ação específica. O Ca(OH)₂ é de grande valia na apicigênese e na apicificação, auxiliando na prevenção e tratamento da reabsorção radicular, ainda no reparo de perfurações de furca e de fraturas horizontais.

Em 1991, SJÖGREN et al. avaliaram, in vivo, a ação antibacteriana do hidróxido de cálcio como medicação intracanal. Utilizaram 30 dentes unirradiculares com lesão periapical, que eram quais eram submetidos a dois tipos de tratamentos: grupo 1 – constituído por 12 dentes, que eram expostos ao hidróxido de cálcio por 10 minutos e, logo em seguida, eram lavados; grupo 2 – constituído por 18 dentes, exposto ao mesmo medicamento durante 7 dias; ambos os grupos eram monitorados microbiologicamente. A avaliação do crescimento bacteriano mostrou que o grupo 2 apresentou maior diminuição que o grupo 1. As bactérias mais comumente encontradas após o tratamento com o hidróxido de cálcio foram o Fusobacterium, os Lactobacilus e os Bacteroides, como anaeróbios estritos; como facultativo, somente o Enterococcus faecalis persisitiu.

STUART et al., em 1991, compararam o efeito antibacteriano de Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)₂), Paramonoclorofenol canforado (PMCC) e formocresol em canais radiculares de dentes extraídos contra microorganismos presentes em infecções pulpares. Canais de dentes uniradiculares foram instruimentados, autoclavados e então inoculados com Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Bacteroides gingivalis ou Bacteroides fragilis. Um total de vinte dentes foi utilizado para cada teste, 10 tratados com o agente antisséptico e 10 sem tratamento algum. Após 1 hora de selamento, os canais foram analisados para o número de cepas viáveis comparado com o grupo sem medicação. Todos os agentes apresentaram atividade antibacteriana contra todas as bactérias. O Ca(OH)₂apresentou uma maior atividade antimicrobiana que o PMCC e o formocresol para todos os microorganismos estudados, com exceção do A.viscosus.

Para avaliar a efetividade in vitro do hidróxido de cálcio e do PMC em bactérias anaeróbias dos canais radiculares, GEORGOPOULOU et al. (1993) utilizaram 30 cepas bacterianas isoladas clinicamente - as quais eram identificadas e inoculadas em tioglicolato para crescimento, que foi padronizado, segundo a escala de MacFarland, na concentração de 3x10⁸/mL. Dessa amostra, retirava-se 0,2mL, que era inoculado em tubos contendo 10mL de solução aquosa de PMC ou hidróxido de cálcio. Após intervalos de 5, 15, 30 e 60 minutos, 0,01mL de cada uma das associações era transferido para um tubo contendo 0,9mL de tioglicolato e 0,1mL de Tween 80. Desta amostra, era realizada uma subcultura em placas de ágar-sangue, para verificar se ainda havia crescimento. Os resultados mostraram que o hidróxido de cálcio foi mais eficaz que o PMC contra as cepas anaeróbias, além de ser eficaz contra cepas responsáveis pela presença de sintomatologia clínica, como o B. melaninogenicus, o P.gingivalis e espécies de Actinomyces.

Foi realizado um estudo para avaliar se há alguma alteração no lipopolissacarídio (LPS) da membrana bacteriana após o tratamento com hidróxido de cálcio, medido pela produção de Prostaglandina E₂(PGE₂). Foram utilizados dois grupos: um era tratado com o hidróxido de cálcio em cultura de células de monócitos; o outro não recebia tratamento; ambos eram monitorados para detecção da presença da PGE₂. Verificou-se a presença dessa linfocina somente nas células do grupo não tratado (SAFAVI & NICHOLS, 1994).

KONTAKIOTIS et al. (1995) realizaram um estudo, in vitro, para avaliar o mecanismo de ação do hidróxido de cálcio. Para a realização do estudo, os autores selecionaram quarenta microorganismos de isolados clínicos - 20 anaeróbios estritos e 20 facultativos. Após identificados, esses microorganismos eram diluídos (até 10⁶ da amostra inicial) e inoculados em dois meios: 1) ágar-sangue - grupo controle; 2) ágar-sangue misturado a uma pasta de hidróxido de cálcio em um veículo, na proporção de 6:4. As placas eram colocadas em estufa por 72 horas de forma anaeróbia; transcorrido esse período, verificava-se o número de colônias formadas. O grupo tratado apresentou redução do número de cepas, o que indica que a ação do pH no meio é importante para diminuir o desenvolvimento das bactérias.

Avaliando a atividade antibacteriana de alguns medicamentos - paramonoclorofenol canforado; paramonoclorofenol aquoso a 2%; paramonoclorofenol associado a Furacin; pasta de hidróxido de cálcio em água destilada associada a PMC a 2% - sobre bactérias anaeróbias estritas (Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium acnes e Bacteroides fragilis), SIQUEIRA et al. (1996b) valeram-se do método de difusão em ágar. Os medicamentos que apresentaram melhores resultados foram o PMCC, o PMC associado a Furacin e o hidróxido de cálcio com o PMC a 2%. O PMC aquoso a 2% demonstrou uma baixa atividade antibacteriana, e o hidróxido de cálcio aquoso não manifestou qualquer ação bactericida.

MOLANDER et al., em 1999, avaliaram a eficácia do hidróxido de cálcio em duas situações, mantido por dois meses no interior do canal ou após sofrer um pré-tratamento com o IKI. Foram utilizados 50 dentes com polpas necrosadas e lesão periapical assintomática, os quais após abertos tinham uma amostra microbiológica retirada do seu interior. Em seguida os mesmos deveriam ser instrumentados e divididos em dois grupos. No primeiro uma medicação a base de Ca(OH)₂ era mantida por dois meses. No outro grupo, o dente era medicado inicialmente com IKI e, a partir deste instante, o dente deveria ser monitorado microbiologicamente, podendo ser obturado a partir do momento em que a cultura fosse negativa, caso contrário, uma pasta de Ca(OH)₂deveria ser colocada e trocada periodicamente até a ausência de crescimento da amostra do conduto. Obtiveram os autores 93% das amostras negativas. Também pôde ser observada uma redução do número de cepas, de mais de 150, para cerca de 43 após a aplicação do IKI, onde predominavam as facultativas, ao contrário da inicial que era de anaeróbias estritas. No grupo que foi mantido por dois meses com o Ca(OH)₂, apenas 15 cepas, sendo 13 de facultativos puderam ser identificadas.

Em 1996, SIQUEIRA & UZEDA compararam os efeitos bactericidas do hidróxido de cálcio em solução salina e em PMCC em túbulos dentinários infectados com duas bactérias anaeróbias - A.israelii e F.nucleatum - e uma facultativa - E.faecalis. Cilindros de dentina foram imersos em meios de cultura com cada uma das espécies bacterianas por 21 dias a 37ºC, até atingirem a concentração de 10⁸ segundo a escala de MacFarland. Após esse período, os cilindros eram colocados em uma placa de Petri repleta de medicação e mantidos em condição anaeróbia. Em intervalos de 1 hora, 1 dia e 1 semana, 5 cilindros eram retirados, lavados e imersos por 40 dias em BHI, para verificação do crescimento. O hidróxido de cálcio associado ao PMCC foi eficaz contra as bactérias anaeróbias no período de 1 hora, e, contra o E.faecalis, após 1 dia. Já o hidróxido de cálcio sozinho não foi eficaz para eliminar o E.faecalis e o F.nucleatum, tendo eliminado o A.israelii após 1 dia.

BARBOSA et al., em 1997, compararam a ação bactericida do hidróxido de cálcio, gluconato de Clorexidine e PMCC in vitro. Após a seleção de 311 dentes unirradiculares com polpas necrosadas e presença radiográfica de lesão periapical, os mesmos eram abertos, instrumentados e medicados inicialmente com uma medicação a base de PMCC. Numa segunda sessão, realizava-se uma amostra microbiológica dos condutos. Os dentes eram então preenchidos com as seguintes medicações: a)hidróxido de cálcio em água destilada; b)PMCC; c)Clorexidine. Na visita seguinte, avaliava-se a cultura do conduto e, caso a mesma se apresentasse negativa, procedia-se à obturação normal, caso contrário, repetia-se a colocação da medicação até que a cultura fosse negativa. Um outro experimento foi realizado pelo teste de difusão em Agar dos medicamentos contra Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Actinomyces israelii, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium acnes e como facultativas seriam: Actinomyces naeslundi, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans e Pseudomonas aeruginosa (aeróbia). Obtiveram os autores que na segunda sessão, 69,2% dos casos tratados revelaram-se culturas negativas, na sessão seguinte 73,3% no caso do hidróxido de cálcio e 77,8% nos casos de Clorexidine resultando numa diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O Clorexidine apresentou ação contra todas as cepas, sem, contudo ser mais eficaz que o PMCC. O hidróxido de cálcio só apresentou atividade antibacteriana contra o A. naeslundi e o A. israelii.

PETTINI et al., em 1998, avaliaram a atividade antibacteriana de alguns medicamentos de origem endodôntica, o Stomidros e o Endodidrox a base de hidróxido de cálcio, o Stomylex, a base de óxido de cálcio e a Cresatina contra as seguintes cepas bacterianas: Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Streptococcus viridans e a Candida albicans. Para isso valeram-se do método de difusão em ágar, onde cada bactéria deveria ser semeada em seu meio específico e as medicações colocadas em cavidades realizadas neste. Obtiveram os autores um maior halo para o S.aureus e para o S.viridians da Cresatina, seguida do Stomidros, e por fim o Stomylex e o Endoidrox com comportamento bastante smelhantes. Já para a E.coli e para o B.fragilis, o maior halo continuou para a Cresatina, porém não houve diferença entre os outros grupos, ainda, para a C.albicans, somente a Cresatina apresentou alguma ação.

SIQUEIRA & UZEDA, em 1998, avaliaram a influência de diferentes veículos na ação bactericida do hidróxido de cálcio através do método de difusão em ágar. Para isso valeram-se da pasta de hidróxido de cálcio misturada: a. com solução salina; b. com glicerina ou c. com PMCC e glicerina (1:1). Avaliando seu efeito contra duas bactérias anaeróbias estritas: Porphyromonas endodontalis e Prevotella intermedia e duas facultativas: E.faecalis e Streptococcus sanguis. Estas bactérias eram semeadas em placas nas quais deveriam ser realizadas cavidades que posteriormente eram preenchidas com as diferentes medicações. Após intervalos de 5 e 30 minutos, 1 hora, 1 e 3 dias aliquotas de 0,1mL eram retirados da região vizinha ao poço de medicação e levadas a um meio de cultura, onde eram mantidos por 1 semana verificando-se o crescimento por turbidez do meio. Puderam observar que a pasta de hidróxido de cálcio/PMCC e glicerina foram as mais eficazes contra todas as cepas testadas e que todas as bactérias sobreviveram na associação com salina pelos 3 dias.

Os mecanismos de ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio e suas limitações têm sido objeto de estudos. Os principais mecanismos de eliminação das bactérias por essa droga são a lise da membrana celular citoplasmática - que, por meio da peroxidação lipídica destrói os fosfolipídios da membrana -; a desnaturação de proteínas - as enzimas bacterianas possuem um pH ótimo de ação, e a presença do Ca(OH)₂, que é bastante alcalino, pode bloquear essa ação; a ação direta dos íons hidroxila – que agem como oxidantes de radicais livres - sobre as proteínas estruturais; os danos que o Ca(OH)₂ provoca no DNA – seja demembrando-o por ação direta, seja pela ação de radicais livres, que impedem ou alteram sua replicação - obstruindo, desta forma o desenvolvimento normal da célula (SIQUEIRA & LOPES, 1999).

FAVA & SAUNDERS, em 1999, realizaram uma revisão das pastas de hidróxido de cálcio no que se refere ao tipo de veículo utilizado, estabelecendo uma classificação e as respectivas indicações clínicas. A utilização de diferentes veículos nos leva a algumas alterações das propriedades, especialmente no que se refere à velocidade e concentração da liberação de íons, como também seu poder antibacteriano. Os aquosos possuem como características uma liberação rápida de íons hidroxila e cálcio, sendo indicados no capeamento pulpar, o tratamento de dentes sem vitalidade, apicigênese e apicificação, pulpotomias de decíduos e permanentes, como medicação temporária em polpas vitais e ainda nos casos de reabsorção inflamatória interna. Os veículos viscosos e oleosos diferem dos aquosos no que diz respeito à liberação de íons, que é mais lenta, porém mais duradoura, estas pastas devem ser indicadas em casos de reabsorções interna e externa, bem como no tratamento das periodontites apicais , com forte ação antibacteriana. Segundo o autor, algumas outras formulações vêm sendo desenvolvidas no sentido de melhorar as propriedades do hidróxido de cálcio, em especial a radiopacidade com a adição de sulfato de bário ou iodofórmio, a antibacteriana com a adição de antibióticos específicos como é o caso do CFC.

HAAPASALO et al. (2000) avaliaram a inibição que a dentina provoca na atividade antibacteriana de alguns medicamentos. Foram testados o hidróxido de cálcio em solução saturada, o hipoclorito de sódio a 1% e a 0,5%, a clorexidina a 0,05% e o IKI na proporção de 2/4%. A dentina utilizada foi autoclavada e reduzida a pó; uma parte dela era incubada com os medicamentos em tubos testes a 37°C por 24 horas ou 1 hora antes da adição da bactéria Enterococcus faecalis. Os resultados apontaram que o pó de dentina tem ação inibitória sobre todos os medicamentos. Ele inibiu por completo a ação do hidróxido de cálcio, e parcialmente a do IKI, inibindo muito pouco a ação dos demais.

O CFC é um produto desenvolvido por ANTONIAZZI & MARQUES# - é uma associação de 50% de hidróxido de cálcio, 25% de metronidazol e 25% de ciprofloxacin veiculados em polietilenoglicol 1000 (FAVA & SAUNDERS, 1999 SCELZA et al., 1999).

O ciprofloxacin possui como base a ciprofloxacina, que é um antibiótico sintético pertencente ao grupo dos quinolônicos. Ele age diretamente sobre a DNA-girase (enzima que inibe a replicação do material genético), o que possibilita ação bactericida sobre um grande número de bactérias. O ciprofloxacin é eficaz contra as bactérias dos grupos Pseudomonas, Enterobacter e Staphylococcus, mas é pouco efetivo em relação a cepas anaeróbias. Já o metronidazol tem como principal indicação o tratamento de infecções por cepas anaeróbias, como o B.fragilis e outros Bacteroides, bem como o Clostridium e outros cocos anaeróbios.

Para verificar a efetividade de algumas drogas às infecções com exsudato provenientes de abscessos dento-alveolares, LEWIS et al. (1988) isolaram e identificaram bactérias de 50 abscessos. Foram avaliadas amoxicilina 2mg, cefaloridina 5mg, clindamicina 2mg, penicilina 2UI, metronidazol 5mg e eritromicina 15mg. As bactérias foram testadas tanto em culturas mistas como em culturas puras pelo método de difusão em ágar. Como controle, cepas de S.aureus e Clostridium perfrigens foram submetidas ao mesmo procedimento. Se uma ou mais das cepas presentes fossem resistentes aos antibióticos testados o abscesso era considerado resistente; em caso contrário era considerado sensível. Todos os abscessos foram considerados sensíveis a alguma das drogas, porém nenhuma delas foi eficaz contra todos os inóculos. Uma minoria das cepas foi resistente aos antibióticos testados, com exceção do metronidazol, ao qual todos os facultativos manifestaram resistência.

ALACAM et al. (1993) avaliaram o efeito germicida do hidróxido de cálcio, do metronidazol e do hipoclorito de sódio (NaOCl) em determinadas cepas anaeróbias - Bacteroides melaninogenius, Bacteroides oralis, Peptostreptococcus anaerobius e Veillonella alcalescens. Também foi realizada uma comparação da citotoxicidade destes medicamentos em culturas de células. A atividade germicida foi avaliada pela ação das medicações - na concentração inibitória mínima pré-determinada - sobre as diferentes bactérias. Vinte pontas de papel absorvente foram imersas em um tubo contendo um caldo de cultura com, em média, 10⁶ organismos/mL, e ali deixadas por 3 minutos. A seguir, esses mesmos foram transferidos para outros tubos que continham a associação do meio com a medicação, devendo ser mantidos por 5 (amostra A) ou 10 minutos (amostra B). Decorrido esse tempo, os cones foram transferidos para tubos com meio estéril e incubados por 72 horas, para verificar um possível crescimento. No que diz respeito à atividade antibacteriana, a medicação mais eficaz foi o NaOCl, que só não agiu sobre o V.acalescens na amostra A nos períodos de 48 e 72 horas. Já o hidróxido de cálcio não agiu também, nas amostras A, contra o B.melaninogenicus e o P.anaerobius. O metronidazol apresentou a mesma condição do NaOCl para o B.melaninogenicus (ineficácia da amostra A), além de não apresentar ação sobre o V.alcalescens em qualquer das amostras avaliadas.

Para demonstrar a ação bactericida de uma mistura de drogas antibacterianas contra bactérias de lesões cariosas e endodônticas, SATO et al. (1993) valeram-se de 6 tipos de drogas: a) ciprofloxacin (quinolona); b) metronidazol (derivados do nitromidazol); c) amoxicilina (aminopenicilina); d) cefaclor; e) cefroxadina (família dos cefenos); f) fosfomicina (fosfomicina); g) roquitamicina (um macrolídíi) e h)minociclina. As drogas foram misturadas para que, em todos os casos, estivessem presentes o ciprofloxacin e o metronidazol em associação a uma das outras drogas, o que resultou em seis grupos. Amostras de bactérias de cárie e de polpas necrosadas foram retiradas e cultivadas em meio anaeróbio até apresentarem crescimento, quando eram transferidas para um meio estéril com a medicação escolhida. Os autores constataram que todas as associações foram eficazes contra as infecções presentes nas lesões. E também colocaram um cimento de fosfato tricálcico que continha as associações das drogas, o que comprovou ser suficiente para a esterilização das lesões cariosas in situ.

HOSHINO et al., em 1996, propuseram-se a avaliar a ação antimicrobiana de uma mistura de ciprofloxacin, metronidazol e minociclina, com e sem a adição de rifampicina em dentina cariosa e polpas infectadas. Para a mensuração, valeu-se do método da dispersão, em que uma determinada quantidade de bactéria deveria ser inoculada no meio enriquecedor puro ou em associação a essas drogas, verificando seu crescimento. Como resultados pudemos obter que o metronidazol tem efeito sobre as bactérias, que aumenta à medida que a concentração da droga aumentava. Das outras drogas, nenhuma delas conseguiu eliminar todas as cepas, apesar de todas serem eficazes contra pelo menos uma delas.

Em 1997, SIQUEIRA & UZEDA realizaram uma comparação in vitro do metronidazol e da clorexidine com o rotineiramente utilizado hidróxido de cálcio em associação com diferentes veículos - PMCC, glicerina e água destilada - contra bactérias encontradas em canais radiculares infectados: anaeróbias estritas - Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Actinomyces israelii, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium acnes, Campylobacter rectus; e facultativas - Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Streptococcus mutans, (Streptococcus salivarius). Os autores utilizaram o teste de difusão em ágar, no qual a ação da medicação era analisada medindo-se o halo de inibição formado ao seu redor. Os melhores resultados foram obtidos pelo Ca(OH)₂ em associação ao PMCC – que foi efetivo contra todas as bactérias - e pela clorexidina - que também inibiu o crescimento de todas as bactérias, sem contudo ser mais eficaz que a primeira associação. Já o metronidazol agiu contra todos os anaeróbios criando, no P.endodontalis, um halo de inibição maior que o hidróxido de cálcio associado ao PMCC. O Ca(OH)₂ associado à água ou à glicerina não teve qualquer ação.

ROCHA et al., em 1998, realizaram a avaliação histológica e microbiológica de 30 lesões periapicais, além de determinar o perfil de sensibilidade a antimicrobianos de amostras de Fusobacterium nucleatum isoladas. Pode ser observada a presença de 137 cepas diferentes, das quais 90 eram anaeróbias estritas e 40 facultativas. As espécies mais freqüentemente isoladas foram o F.nucleatum, bacilos gram-negativos e gram-positivos, Peptostreptococcus sp. e Streptococcus mitis. A análise histopatológica demonstrou prevalência de granuloma periapical. Já no que se refere à sensibilidade a antimicrobianos, das 16 diferentes cepas de F.nucleatum estudadas , todas apresentaram suscetibilidade à cefoxitina, tetraciclina e metronidazol: os percentuais de resistência à peniclina e à eritromicina foram 12,5 e 66,8 respectivamente.

Para estudar a resposta biológica de diferentes medicamentos intracanais implantados por meio de um carreador (Fibrinol^®) em perfurações corticais realizadas em ambos os lados de mandíbulas de ratos, SCELZA et al., (1999) utilizaram 53 ratos albinos (Rattus norvergicus, variedade Albina, linhagem Wistar) avaliados em períodos de 1, 7, 14, 21, 28 e 60 dias. Os autores observaram que o paramonoclorofenol (2,00g) polietilenoglicol e rinossoro (PRP), em partes iguais (qsp 100mL); e o CFC apresentaram comportamento semelhante àquele do grupo controle, enquanto o Rifocort^® e o fosfato de dexametasona (0,12g), paramonoclorofenol (2,00g) polietilenoglicol e rinossoro, em partes iguais (qsp 100mL) - NDP - mostraram um atraso no processo de reparação, bem como a presença de seqüestros ósseos e focos de microorganismos.

O iodo iodetado de potássio é uma substância - utilizada como medicação intracanal - pertencente à família dos haletos e cujo principal agente é o iodo. Sua composição básica é de 2% de iodo e 4% de iodeto de potássio diluídos em glicerina.

Segundo PUCCI(1945) o iodo é um metalóide, obtido a partir de algas, que se apresenta como um cristal pesado, de cor azul escura, friável, de brilho metálico e odor característico. É pouco solúvel em água (1:2950, 1:5500), porém é solúvel em álcool (1:12,5), glicerina (1:80), clorofórmio, éter e soluções iodetadas. Suas principais propriedades são linfocíticas, antissépticas e antitóxicas. A atividade linfocítica é representada pela ativação da proliferação de células de defesa do sangue, bem como pelo aumento da velocidade de reparação, além de ser dotado de uma grande atividade de opsonização (aparentemente combinando-se com as bactérias). Sua capacidade antisséptica parece ser a ideal, pois só age sobre as bactérias, preservando o tecido conjuntivo e as células remanescentes. Seu mecanismo de ação deve-se ao seu poder desinfetante e antipútrido, que impede a proliferação bacteriana. Além disto, o iodo ainda tem a propriedade de depositar-se mais sobre tecidos necróticos que sobre tecidos normais, o que promove a diminuição de sua toxicidade, e apresenta uma ação tixotrópica, responsável pela absorção do exsudato formado.

Deve ser considerada também a sua precipitação após ser convertidos em iodeto, o que sempre ocorre. Antes dessa conversão, entretanto, o iodo combina-se com as células protéicas, o que lhe proporciona uma maior agressividade, ao mesmo tempo em que aumenta seu poder de penetração, tornando-o uma solução mais difundíveis e de fácil reabsorção. A presença do iodeto de potássio retarda essa precipitação do iodo e, conseqüentemente, favorece sua penetração, o que aumenta seu poder desinfetante. Em casos de periodontites apicais, sua ação se dá por irritação sensorial - ele produz uma hiperemia artificial que estimula a reabsorção de toxinas, por isso só age quando em contato direto, devendo ser utilizado extravasando para a região periapical.

SPÅNGBERG et al., em 1979, avaliaram a citotoxicidade e o efeito da permeabilidade vascular de alguns medicamentos de uso endodôntico. Para isso selecionaram 145 ratos nos quais as diferentes soluções foram injetadas de maneira intradérmica em diversas concentrações. Os sítios onde eram injetadas as medicações eram retirados e preparados para análise histológica. As medicações utilizadas foram o IKI, o PMCC, o Formocresol, a Cresatina e o Fenol canforado (FC). Ao mesmo tempo, um outro experimento conduzido foi a ação direta sobre a cultura de células, verificando a relação entre a quantidade de células mortas e vivas. Quanto à permeabilidade vascular, o FC foi a medicação menos irritante, com comportamento semelhante ao obtido pelo IKI, seguidos pelo PMCC, Formocresol e Cresatina, nessa ordem. Em relação à citotoxicidade, o medicamento que precisa ser menos diluído para não ser irritante é o IKI, seguido do FC, sendo que os demais precisam ser muito mais diluídos.

Com o objetivo de verificar o efeito da medicação sobre a resposta inflamatória periapical e a reabsorção de tecido duro, LAMERS et al. (1980) avaliaram, em 72 dentes de macacos, a reação apical seguida da irrigação com NaOCl a 1%, seguida ou não de uma medicação com IKI. Os condutos eram selados com uma bolinha de algodão e Cavit e, após 2, 7 e 42 dias, os animais eram sacrificados. Os resultados não apontaram diferença significativa, no que concerne à reação inflamatória provocada, entre os grupos experimentais.

SAFAVI et al., em 1985, compararam a ação in vivo do hidróxido de cálcio com o Iodo Iodetado de potássio por meio de culturas de canais radiculares divididas da seguinte forma, uma cultura ao término do preparo (1) e uma outra cultura prévia à obturação (2). Caso a cultura 1 , após uma semana apresentasse crescimento, repetia-se a medicação. Os condutos eram somente obturados no caso das culturas se apresentarem negativas. Os efeitos das duas drogas foram analisados, tendo o hidróxido de cálcio apresentado um número maior de culturas negativas que o IKI.

Em 1990, LARDINOIS & VREVEN compararam o poder bactericida do IKI, do glutaraldeído e do fenol canforado, com outras medicações prontas, como o Rocklès (dexametasona, fenol, formaldeído, guaiacol em 100g de excipiente), o Crésophene (dexametasona, hexaclorofenol, timol, paraclorofenol, cânfora em rosmarini q.s.p. 100g) e o Terra-Cortil (hidrocortisona, terramicina e polimixina B). Foram utilizadas 21 espécies bacterianas de diferentes origens – Actinomyces odontolyticus , Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacillus sp., Bacteroides assacharolyticus, Bacteroides fragilis, Bacteroides intermedius, Bifidobacterium dentium, Candida albicans, Fusobacterium mortiferum, Klebsiella sp., Lactobacillus sp., Streptococcus salivarius, Capnocytophaga sp., Corynebacterium sp., Enterococcus faecalis, Leptotrichia, Peptococcus, Proteus morganella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans. O crescimento foi avaliado pela inoculação de 0,1mL de bactéria com meio em 9,9mL da medicação, que foi testada pura e diluída 2, 10, 50, 75 e 100 vezes, mantendo constante o inóculo da cepa. De cada associação contendo 10mL retirava-se 0,1mL após 2 e após 5 minutos, levando-os para um meio com tioglicolato, que era incubado no tempo e nas condições compatíveis para verificar a ocorrência de crescimento. Após 2 minutos de contato, o Rocklès 4®, o Cresophène ®, o IKI e o fenol canforado foram eficazes contra todas as bactérias. Já o Terra-Cortil e o glutaraldeído a 2% não agiram contra qualquer cepa. No que diz respeito à diluição, somente o Cresophène permaneceu eficaz após a diluição a 1:100.

Foram testados medicamentos comumente utilizados - a) formocresol; b) cresatina; c) paramonoclorofenol canforado; d) eugenol; e) glutaraldeído; f) iodo iodetado de potássio - contra determinadas bactérias anaeróbias encontradas em canais infectados - a) Peptococcus magnus; b) Propionibacterium acnes; c) Veillonella parvula; d) Lactobacillus fermentum; e) Porphyromonas gingivalis; f) Fusobacterium nucleatum. O método utilizado foi a difusão em ágar. Os resultados apontaram que o formocresol promoveu maiores halos de inibição, seguido pelo PMCC e a cresatina, que apresentaram halos maiores que aqueles obtidos pelo o eugenol, cujo comportamento foi semelhante ao do IKI e do glutaraldeído (OHARA et al., 1993).

WALTIMO et al. (1999) verificaram a atividade antibacteriana de quatro desinfetantes, IKI, Ca(OH)₂, acetato de clorexidine e hipoclorito de sódio - e de suas combinações - contra sete espécies de C.albicans. Para tanto, adotaram a seguinte metodologia: imergiam discos de papel absorvente em soluções dos fungos, transferindo-os para uma solução dos desinfetantes por diferentes períodos de tempo (30seg., 5min., 1h e 24h). Após esses períodos, os discos eram colocados para cultivo em um meio líquido. Os autores observaram que o hidróxido de cálcio não foi eficaz no combate ao C.albicans, enquanto o NaOCl e o IKI eliminaram o fungo após 30 segundos, e a clorexidina após 5 minutos. A combinação das medicações provou ser eficaz na medida em que as medicações individuais também o fossem.

RIBEIRO & SOARES, em 1993, descrevem o antibiograma como uma prova de sensibilidade aos antimicrobianos utilizada para alguns grupos de bactérias, em especial os microorganismos relacionados ao processo infeccioso. Estes testes são úteis não somente para orientar o tratamento clínico mas também para investigações epidemiológicas, testes de novas drogas e identificação preliminar de bactérias. Para a realização deste teste, alguns métodos foram propostos, entre eles o método de difusão em ágar, valendo-se de discos com as drogas e verificando, após incubação, o tamanho do halo de inibição promovido. Uma alternativa mais confiável seria pela diluição, onde concentrações variadas do antibiótico são inoculadas com uma determinada quantidade de microorganismos (10⁴ a 10⁵ Unidades Formadoras de Colônia/mL - CFU/mL), o qual é determinado pela comparação de turbidez com uma solução padrão. Neste caso deve ser determinada a Concentração Inibitória Mínima (CIM), que é a concentração mais baixa da droga que evita o crescimento após a incubação. Os autores ainda afirmam que freqüentemente a sensibilidade de uma bactéria isolada é julgada pela correlação dos valores da CIM com a concentração da droga nos líquidos orgânicos.

Após uma vasta revisão de literatura, percebe-se que ainda persiste a dúvida no que se refere à capacidade de eliminar microorganismos de diversos medicamentos utilizados como medicação intracanal. Diante disso, o presente trabalho tem por objetivo analisar a atividade antimicrobiana, através do método da diluição em caldo, de quatro medicações de uso endodôntico, o Iodofórmio, o Hidróxido de Cálcio, o CFC e o IKI, em dez diferentes concentrações, verificando a eficácia destas frente a quatro bactérias encontradas em canais radiculares de difícil tratamento, uma anaeróbia facultativa, o Enterococcus faecalis; duas aeróbias: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa; e uma anaeróbia, o Bacteroides fragilis.

Ø Anaerobac 9cm de diâmetro X 1cm de altura - PROBAC do Brasil (São Paulo – SP)

Ø Estufa para manutenção da temperatura a 37°C ambiente modelo 3155E - FANEM (São Paulo – SP)

Ø Escala de MacFarland (FIGURA 4.5.) - composição e equivalência da turbidez em relação ao número de unidades formadoras de colônias descritas no QUADRO 4.1

QUADRO 4.1 Valores de correspondência da escala de MacFarland, em relação ao número e a composição do tubo e sua correspondência em número de Unidades Formadoras de Colônias por mL (CFU/mL)

Nº da escala	Composição	CFU/mL
0 (zero)	· 10mL de H₂SO₄ 1%	0
½ (meio)	· 0,05mL de CaCl₂ 1% · 9,95mL de H₂SO₄ 1%	1,5 X 10⁶
1 (um)	· 0,10mL de CaCl₂ 1% · 9,90mL de H₂SO₄ 1%	3 X 10⁶
2 (dois)	· 0,20mL de CaCl₂ 1% · 9,80mL de H₂SO₄ 1%	6 X 10⁶
3 (três)	· 0,30mL de CaCl₂ 1% · 9,70mL de H₂SO₄ 1%	9 X 10⁶
4 (quatro)	· 0,40mL de CaCl₂ 1% · 9,60mL de H₂SO₄ 1%	12 X 10⁶
5 (cinco)	· 0,50mL de CaCl₂ 1% · 9,50mL de H₂SO₄ 1%	15 X 10⁶
6 (seis)	· 0,60mL de CaCl₂ 1% · 9,40mL de H₂SO₄ 1%	18 X 10⁶
7 (sete)	· 0,70mL de CaCl₂ 1% · 9,30mL de H₂SO₄ 1%	21 X 10⁶
8 (oito)	· 0,80mL de CaCl₂ 1% · 9,20mL de H₂SO₄ 1%	24 X 10⁶
9 (nove)	· 0,90mL de CaCl₂ 1% · 9,10mL de H₂SO₄ 1%	27 X 10⁶
10 (dez)	· 1,00mL de CaCl₂ 1% · 9,00mL de H₂SO₄ 1%	30 X 10⁶

* Todas as medicações foram utilizadas nas concentrações de 125mg/mL, 250mg/mL, 500mg/mL, 1000mg/mL (1mg/mL), 2mg/mL, 4mg/mL, 8mg/mL, 16mg/mL, 32mg/mL e 64mg/mL, com diluição realizada em um veículo inerte, a glicerina, constituindo 20mL de cada uma - Farmácia “O Artífice” (São Paulo – SP).

Ø Padrão de turbidez, obtido pela adição de 0,5mL de solução de BaCl₂-2H20 (0,048m) em 99,5mL de H₂SO₄ 0,36N.

Ø Placas de Petri de 10cm de diâmetro x 1,5cm de altura - VIDROLABOR (São Paulo – SP)

Ø Software GMC (Prof.Geraldo Maia Campos), versão 7.7 para análise estatística

Ø Tubos de ensaio com rosca, 10cm de altura X 1 cm de diâmetro - VIDROLABOR (São Paulo – SP)

A seqüência de eventos do procedimento realizados está descrita no QUADRO 4.2. Das quatro cepas bacterianas selecionadas, as duas aeróbias - Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus - e a facultativa - Enterococcus faecalis - foram recebidas do fornecedor em meio de cultura sólido inclinado - ágar nutriente - (FIGURA 4.1.), acondicionado em um tubo de ensaio. As mesmas apresentavam um crescimento uniforme.

Já o Bacteroides fragilis, apresentava-se liofilizado, estando dentro de uma ampola, devendo ser reativado. Todos os procedimentos a serem realizados com os microorganismos o foram dentro de um fluxo laminar para que minimizássemos o problema da contaminação cruzada.

FIGURA 4.1. – plano inclinado em que as bactérias são inicialmente encontradas.

QUADRO 4.2. Representação esquemática da seqüência de eventos relativa a execução da parte experimental desta investigação.

4.2.1 Reativação das culturas, multiplicação inicial e confirmação da identificação das culturas.

Inicialmente, com o auxílio de uma alça de platina estéril, alguns inóculos da bactéria desejada deveriam ser coletados do recipiente inicial. Um deles era repicado em um outro meio sólido inclinado (com nutriente ágar), e um segundo em placas de Petri com o mesmo meio. O S.aureus também foi semeado em uma placa em meio com manitol – que é determinante na identificação da cepa. Esses experimentos eram realizados em duplicata, para manutenção de uma como forma de controle, caso seja necessária sua reutilização.

Ainda, uma outra porção deveria ser inoculada em um tubo de ensaio contendo aproximadamente 10mL de BHI, era homogeneizada no agitador de tubos, sendo os mesmos transferidos para a estufa onde deveriam permanecer numa temperatura de 37ºC por 24 horas, com o intuito de realizar o crescimento inicial.

Para o Bacteroides fragilis, o procedimento diferiu em alguns procedimentos, haja vista que o mesmo, como já mencionado, apresentava-se liofilizado e acondicionado em uma ampola. Por isso, dentro do fluxo, a ampola foi aberta com uma serra de diamante expondo o seu conteúdo. Logo em seguida a ampola deveria ser repleta com aproximadamente 1mL de um meio específico, o “Reinforced Clostridium Medium” (RCM). A ampola era então agitada e alíquotas de seu interior contendo 0,2mL deveriam ser transferidas com uma das pipetas (FIG. 4.2. e 4.3.), inoculando-as em outros tubos que continham esse mesmo meio estéril. Os tubos contendo a mistura meio+bactéria eram divididos em duas jarras de anaerobiose (FIG.4.4.) distintas (metade em cada uma), em cujo interior obtinha-se um meio anaeróbio pela utilização do “Anaerobac”, seguindo as recomendações do fabricante. As jarras contendo os tubos foram seladas e assim permaneciam por 48 horas em estufa, para avaliação de seu crescimento.

Findo este período da primeira incubação, confirmava-se o crescimento bacteriano por meio da turbidez destes meios. Além disso, a presença de depósito no fundo do tubo era fator determinante no crescimento - esse depósito era maior nos tubos que continham os inóculos de S.aureus e do E.faecalis, e menor no caso do B.fragilis. Já na avaliação do crescimento da P.aeruginosa, além da turbidez do tubo, a mesma deveria apresentar uma camada de película sobrenadante de cor esverdeada ou acastanhada. Deveria ser confirmada a identificação das cepas, procedendo-se ao experimento propriamente dito.

A determinação dos grupos experimentais era realizada mediante a atribuição de três números: o primeiro número corresponde ao da bactéria testada, conforme o QUADRO 4.3; o segundo número identifica o tipo de medicação (QUADRO 4.4), e o terceiro número corresponde à concentração da medicação, conforme o QUADRO 4.5. Assim sendo, um tubo com a identificação 1.1.1 correspondia à bactéria Enterococcus faecalis, com o iodofórmio na concentração de 125mg/mL.

Número no tubo	Concentração da medicação
1	125 mg/mL ou 0,125 mg/mL
2	250 mg/mL ou 0,25 mg/mL
3	500 mg/mL ou 0,5 mg/mL
4	1000 mg/mL ou 1 mg/mL
5	2000 mg/mL ou 2mg/mL
6	4000 mg/mL ou 4 mg/mL
7	8000 mg/mL ou 8 mg/mL
8	16000 mg/mL ou 16 mg/mL
9	32000 mg/mL ou 32 mg/mL
10	64000 mg/mL ou 64 mg/mL

Um dos tubos que deveria ser utilizado no estudo permaneceu estocado em geladeira a 4°C e o outro seguia no experimento, sendo repicado a cada 24 horas. No caso do B.fragilis, o tubo permanecerá na jarra enquanto estiver na geladeira, para manutenção das condições de anaerobiose, enquanto o repique dos tubos a serem estudados será realizado a cada 48 horas. Na necessidade de utilização de um desses grupos estocados, os mesmos deveriam ser novamente inoculados.

Realizou-se a repicagem inicial retirando-se 0,2mL dos tubos com crescimento e distribuindo-os por outros dez tubos que eram incubados com o meio estéril. Esse processo foi repetido a cada 24 horas, repicando-se os tubos que não eram utilizados no período; aqueles que não eram utilizados serão desprezados, para garantir que a cultura estivesse sempre bem ativa.

Com pelo menos 5 a 10 tubos de ensaio com crescimento de 24 horas, passaremos ao experimento propriamente dito. Inicialmente deveriam ser separados 20 tubos de ensaio com aproximadamente 20mL de meio previamente esterilizado em autoclave. De cada um desses tubos retirava-se 1mL, que era incubado para atuar como controle negativo (somente meio de cultura).

Utilizando um dos tubos com o crescimento inicial, amostras de 0,1mL , com o auxílio de pipetas (FIG. 4.2 e 4.3.) eram retiradas e inoculadas nos tubos com meio estéril repetidas vezes, até atingir o padrão de turbidez desejada (aproximadamente 10⁴ a 10⁵ bactérias por mililitro). A cada 0,1mL colocado, o tubo era homogeneizado no agitador de tubos. Desta associação foi transferido 1mL para um tubo vazio, que serviu como controle positivo (associação de bactéria+ meio sem medicação).

Ainda deste tubo inicial com crescimento, porções de 0,9mL eram distribuídas entre os 20 tubos do grupo a ser tratado; o 0,1mL restante foi preenchido com o fármaco nas mais diferentes concentrações. Assim, nos grupos tratados, tínhamos 0,9mL de uma associação de bactéria e meio em uma concentração padrão, e 0,1mL do fármaco empregado nas mais diferentes concentrações. Para testar cada concentração de determinada medicação deveria ser utilizado o mesmo tubo da associação diluída, possibilitando padronizar a concentração de bactérias e, conseqüentemente, minimizar o erro.

Desta forma, tínhamos 20 tubos para cada uma da 10 concentrações de medicação. Considerando que são 4 as medicações, e 4 as bactérias – todas elas testadas entre si -, serão utilizados 3200 tubos como grupo tratado, além dos 160 tubos de controle positivo e dos 160 tubos de controle negativo.

No caso das bactérias aeróbias (S.aureus e P.aeruginosa) e da bactéria facultativa (E.faecalis), o meio utilizado foi o BHI durante todo o experimento, sendo a incubação realizada em estufa a 37ºC por 24 horas; ao término deste período o crescimento foi verificado.

Para o B.fragilis, os tubos de ensaio com as associações de bactérias e medicações eram acondicionados em jarras de anaerobiose, nas quais foi promovida a ausência de oxigênio pela utilização do “Anaerobac”, de acordo com as normas do fabricante. A anaerobiose é assegurada pela alteração da cor de um dos reagentes no próprio dispositivo - que mudava de azul para branca na ausência de oxigênio -, voltando à primeira condição de acordo com a presença desse gás. As jarras deveriam então permanecer seladas em estufa por 48 horas para crescimento; ao término deste período comportamento das associações nos tubos de ensaio foi verificado.

O crescimento bacteriano foi classificado pela comparação do grau de turbidez dos tubos - através da Escala de MacFarland (FIG. 4.5.) - após a incubação. Essa escala consiste de uma associação de fármacos que representa a turbidez relativa à diversas concentrações bacterianas.

Desta forma os tubos, após incubados, eram colocados entre dois tubos de números diferentes e subseqüentes – 1 e 2, por exemplo - da escala de MacFarland contra uma folha pautada, para que fosse possível verificar, por comparação, o grau de turbidez da amostra (fIg. 4.6.), pela visualização das linhas através dos tubos, estabelecendo o grau de nitidez por comparação.

FIGURA 4.6. Avaliação e leitura – comparação dos crescimentos apresentados pelos tubos com a turbidez da escala de Mac Farland. A. Escala de Mac Farland. B, C e D. leituras de diferentes valores contra uma folha pautada pélo como as linhas da folha pautada são enxergadas.

Um outro fator avaliado foi a presença de depósito ou de película sobrenadante, os quais seriam típicos das bactérias, conforme descrito anteriormente (fIg. 4.7.).

Para assegurar os resultados, as mais baixas concentrações de medicação que atingirem escore 0 (zero) segundo a escala eram submetidas a uma nova cultura. Esta deveria ser realizada através de semeadura com a alça de platina do seu conteúdo em placas de ágar nutriente - no caso das cepas aeróbias ou facultativas - deixando-as crescer pelas mesmas 24 horas; no caso do B.fragilis, 0,1mL da amostra final será colocado em tubos de ensaio com aproximadamente 3mL de meio estéril de RCM. Estes procedimentos têm como objetivo confirmar que realmente não houve crescimento bacteriano.

As medicações que, mesmo nas maiores concentrações, não apresentarem ação sobre as bactérias (considerando-se o valor zero da escala) eram consideradas ineficazes contra aquelas bactérias.

FIGURA 4.8. Confirmação da ausência de crescimento pela Realização de Cultura em Placa de Petri

Os dados foram colocados em tabelas, seus valores individuais e suas médias foram analisados e comparados estatisticamente, adotando-se como grau de significância estabelecendo como comparação a significância ao nível de 5%. As comparações foram realizadas entre as diferentes concentrações da droga contra um mesmo microorganismo, e também entre as diferentes drogas numa mesma concentração. Assim, cada uma dessas comparações foi submetida a análise da distribuição dos dados e a conseqüente análise estatística.

5 RESULTADOS

Todos os tubos que continham a associação bactéria e meio receberam o fármaco. Após o término do período de incubação esses tubos foram avaliados, e seus valores foram estabelecidos em conformidade à escala de MacFarland. A seguir, estabeleceu-se uma média aritmética de todos os valores obtidos para cada droga - em todas as suas concentrações - contra cada uma das cepas. Os valores individuais dessas drogas e concentrações, e sua eficácia sobre as diferentes cepas, constam do APÊNDICE.

As médias dos valores encontrados contra o E.faecalis pela ação de diferentes concentrações dos fármacos – segundo a escala de MacFarland - estão representadas na TAB. 5.1.e no GRÁF. 5.1. Observando-a, é possível verificar que o iodofórmio, o hidróxido de cálcio e o IKI apresentaram comportamento bastante semelhante: nas menores concentrações seu efeito foi fraco, mas melhorou progressivamente com o aumento da quantidade de medicamento utilizada. Já o CFC apresentou boa ação antibacteriana desde as menores concentrações.

TABELA 5.1. Médias dos valores encontrados e desvio padrão (entre parênteses) para o Enterococcus faecalis, após a incubação, pela ação de diferentes concentrações dos fármacos, segundo a Escala de MacFarland

Quanto à existência de depósito de fármaco no fundo do tubo, foi possível constatá-la a partir da oitava concentração de iodofórmio, com aumento progressivo até a última amostra. O hidróxido de cálcio, por sua vez, começou a apresentar depósito - ainda que pequeno - na concentração de 8mg/mL, com aumento progressivo. Já no IKI – que é uma medicação líquida - não se observou qualquer depósito, enquanto que o CFC apresentou grande quantidade de depósito no fundo do tubo a partir da concentração de 16mg/mL.

1 INTRODUÇÃO

Composição

CFU/mL

Bactéria

Enterococcus faecalis

Bacteroides fragilis

Número no tubo

Medicação

Iodofórmio

Número no tubo

Concentração da medicação

5 RESULTADOS

Iodofórmio

CFC

IKI

Iodofórmio

CFC

IKI