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Ação dos Instrumentos Rotatórios no Preparo de Canais Radiculares: Desgaste Anticurvatura

MARIA LETíCIA BRITTO MACHADO
JOÃO HUMBERTO ANTONIAZZI
MANOEL EDUARDO DE LIMA MACHADO

O tratamento endodôntico, que visa devolver ao dente e aos tecidos subjacentes a condição de normalidade, é realizado em várias etapas interdependentes e contínuas. Uma etapa é constituída por uma intervenção denominada preparo químico-cirúrgico do canal radicular, e tem como objetivos a sanificação e a modelagem do sistema endodôntico. Esse procedimento não é tão simples, pois exige destreza por parte do profissional operador. Além disso, existem variáveis que terminam por influenciar a ação dos instrumentos no interior do canal radicular, como o conhecimento da anatomia dental, principalmente no que se refere à anatomia interna dos canais radiculares. Ao tentar alcançar os objetivos do preparo químico-cirúrgico, muitas vezes o profissional se depara com dificuldades, como a instrumentação de canais curvos, que merece uma melhor avaliação da ação dos instrumentos. Como relatam Schneider16 (1971 e Walton17 (1976), comparando a instrumentação dos canais radiculares retos com a dos curvos, a melhor circularidade tem sido observada nos canais curvos.

O preparo de canais radiculares curvos é significativamente complexo, pois o trajeto sinuoso impõe aos instrumentos tensão e deformação, ocasionando tanto a fratura dos mesmos como a deformação do canal. Assim, a interação habilidade e destreza do profissional no manuseio eficiente e seguro do instrumento e, ainda, o emprego de técnicas apropriadas com a utilização de instrumental de alta qualidade tecnológica são imperativos para se alcançar um bom e correto preparo químico-cirúrgico.

O mau emprego do instrumento impõe deformidades à parede do canal, já salientadas nos trabalhos de Ingle7 (1961), Schneider'6 (1971> e de Weine et al.'8 (1975), que sugerem a necessidade de pré-curvar o instrumento an­tes de seu uso.

Outro problema que ocorre durante esse passo operatório é a perda da dimensão do comprimento real de trabalho, especialmente nos canais curvos. A eliminação de interferências dentinárias e a retificação do trajeto sinuoso, se o operador não estiver atento, muitas vezes modificam esse comprimento, comprometendo a integridade das estruturas apicais5.

A utilização de técnicas adequadas, tais como a cérvico-apical preconizada por Machado et al.'' (1982) e Chan, Cheting4 (1996>, permitiu observar várias vantagens, tais como: dilatação maior dos canais nos terços cervi­cal, médio e apical'0, menor deformidade durante os preparos3'5'6'9, melhor limpeza dos canais circulares e achatados2, retificações planejadas10, comprovação do não aquecimento das paredes dentinárias'2~'3 e menor tempo de trabalho1.

Com o objetivo de se obterem melhores resultados na terapia de canais curvos, novos instrumentos têm sido manufaturados objetivando-se melhorar suas propriedades, tais como flexibilidade e resistência à torção, e, com isso, aumentar a sua utilização. Paralelamente, novas técnicas têm sido estudadas e testadas no que se refere à maneira como são executadas, ressaltando-se a importância do escalonamento associado a uma boa obturação. Na constante busca de melhores preparos, tem-se promovido uma série de alterações significativas relacionadas às técnicas, sobretudo aquelas de sentido cérvico-apical de preparo, e aos instrumentos rotatórios, principalmente as brocas Gates-Glidden e Largo e os instrumentos de níquel-titânio com conicidades variáveis.

 

PROPOSIÇÃO

    O objetivo do trabalho foi avaliar o corte - a ação -desses instrumentos rotatórios nas paredes do canal, nos terços cervical e médio, quanto ao desgaste de dentina.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Para o presente estudo foram utilizadas as raízes mésio-vestibulares de 56 molares superiores (estoque da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) - São Paulo, SP>, com canal mésio-vestibular único e curvatura para distal de aproximadamente 300 (técnica de Schneider>, os quais foram hidratados em soro fisiológico por 72 horas. A seguir procedeu-se à cirurgia de acesso sendo as raízes palatinas seccionadas com disco de carborundum com objetivo de facilitar o acesso às raízes vestibulares (Figura 1).

Os canais radiculares mésio-vestibulares foram explorados com uma lima K n0 10, sendo os mesmos colocados na solução de hipoclorito de sódio a 5% por 15 minutos, e em seguida lavados em água corrente. Com uma seringa tipo insulina, os canais radiculares foram preenchidos com uma mistura de iodofórmio (Fórmula & Ação - São Paulo, SP) e polietilenoglicol 400 (Fórmula & Ação - São Paulo, SP) na proporção 4:1 com o objetivo de aumentar a radiopacidade.

Confeccionou-se um limitador de área radiográfica com uma moldura para slide e película de chumbo do filme radiográfico, restando uma área de 4 mm de abertura, com a finalidade de posicionar o/a dente/raiz no local a ser radiografado, padronizando-se as regiões cervical e média da raiz, sendo mantidas as mesmas dimensões antes e depois da instrumentação desses terços pela ação dos instrumentos rotatórios (Figuras 2 e 3).

Todos os dentes foram radiografados com o aparelho para radiografia digital (CCX Flitys-Trophy - Paris, França) pela técnica do paralelismo com distância focal de 20 cm e tempo de exposição de 0,12 s. O limitador de área radiográfica foi colocado sobre o sensor do sistema com o dente em posição. As imagens foram processadas utilizando-se o sistema RVG (RadiovisioGraphy® -Trophy - Paris, França) na tela do computador, salvas em disquetes 3,5" com suas respectivas identificações quanto ao número do dente e grupo.

Os dentes foram numerados inicialmente de 1 a 56 e divididos em 4 grupos com 14 molares cada:

    G1 - instrumentação com brocas Gates-Glidden nos 1 e 2 (Moyco Union Broach - York, PA);

     G2 - instrumentação com brocas Largo nos 1 e 2 (Moyco Union Broach - York, PA);

   G3 - instrumentação com Profile .041.06 e "Orifice Shapers" (Orifice) (Dentsply-Maillefer - Bailaigues, Suíça);

    G4 - instrumentação com Pow-R Coronal Shapers" .08/60 e .08/45 e .06/35 e .06/25 - 18 mm (Coronal) (Moyco Union Broach - York, PA).

Nos preparos dos grupos G1 e G2, Gates-Glidden e Largo respectivamente, foi utilizada a técnica cérvico­apical acorde Machado8 (1993), com modificações segundo as características dos grupos experimentais.

No grupo G3, a instrumentação foi realizada pela técnica "crown-down" com as modificações sugeridas pelo fabricante. Primeiramente, foi explorado o canal radicular com uma lima tipo 1< de número compatível, para localização e exploração dos canais. Feito isso, com o motor em velocidade de rotação contínua em sentido horário (350 rpm e torque 5>, o canal foi instrumentado na seguinte sequência: Profile ® O.S. 3< .06/40>, Profile®O.S.2 (.06/30>, Profile® .06/25, Profile® .06/20 e Profile® .04/25. O movimento de entrada e saída do instrumento foi constante, não sendo o mesmo forçado em direção apical. O período de trabalho de cada instrumento foi de 10 segundos, no maximo.

No grupo G4, utilizou-se a instrumentação pela técnica cérvico-apical, com modificações preconizadas pelo fabricante. Para localização dos canais a exploração primeiramente foi realizada com uma lima tipo 1 n0 10. Feito isso, com o motor numa velocidade de rotação contínua em sentido horário (350 rpm e torque 5), o canal radicular foi instrumentado da seguinte ma­neira: Pow-R - CS .08/60 18 mm, Pow-R - CS .08/45 18 mm, Pow-R - CS .06/35 18 mm, Pow-R - CS .06/25 18 mm, determinou-se o comprimento de trabalho inicial, Pow-R .04/45 21 mm, no terço médio do canal. Nesse grupo foram tomados os mesmos cuidados que no G3, também quanto à movimentação do instrumento, sendo mínima a pressão apical. O período de trabalho de cada um foi de aproximadamente 4 segundos, ou terminou quando sentida resistência.

Os 4 grupos foram instrumentados com substâncias químicas auxiliares: Endo-PTC e líquido de Dakin14, com constantes renovações.

O micromotor elétrico utilizado sempre pelo mesmo operador em todos os grupos foi o Endo-Plus (VK­Driller Equipamentos Elétricos Ltda. - São Paulo, SP).

Para que se pudesse verificar a anatomia pós-preparo do canal nos terços cervical e médio foi introduzida novamente a mistura de iodofórmio e, com auxilio do limitador, os canais eram colocados no mesmo lugar para nova digitalização, seguindo-se os mesmos passos anteriormente descritos.

 

Leitura das imagens no computador - Programa ImageLab

As sequências de imagens registradas nos disquetes foram:

a) antes do preparo;

b) pós-preparo.

As imagens pós-preparo receberam numeração/nomenclatura de 57 a 112. Essas imagens foram transportadas dos disquetes para o computador para que através do programa ImageLab (sistema de processamento e análise de imagem - Patologia Geral - Departamento de Estomatologia da FOUSP - São Paulo, SP) fossem calculadas as áreas antes e depois do preparo dos terços já mencionados (Figuras 4 a 8).

Os dados foram tabulados e sofreram o adequado tratamento estatístico com nível de significância de alfa > 0,05 através do programa GMC (Basic Software -versão 7.7) (programa de estatística Prof. Dr. Geraldo Maia Campos - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP - Ribeirão Preto, SP)

 

RESULTADOS

Foi obtida uma média entre os valores originais - em "pixels" - das diferenças entre as áreas antes e depois do preparo químico-cirúrgico pelos instrumentos rotatórios Gates-Glidden, Largo, Orifice e Coronal, em cada amostra (Tabela 1). Esses valores também foram mostrados em porcentagem para uma melhor compreensão da quantidade de desgaste dentinário promovida pelos instrumentos rotatórios (Tabela 2).

 

Esses valores foram submetidos aos testes de normalidade e de homogeneidade de Bartlett em que se verificou que o conjunto amostral teve distribuição normal e homogênea, o que levou à Análise de Vanância ANOVA - com significância de alfa> 0,05.

A Tabela 3 mostra as médias aritméticas, os desvios padrões e os erros padrões das médias de cada grupo experimental, em porcentagem.

Com relação ao tipo de instrumento utilizado, o tes­te estatístico de Tukey, com o:  0,05, mostrou haver significância apenas para uma das combinações possiveis - a broca Largo apresentou aumento de área significativo em relação ao instrumento Orifice, conforme a Tabela 4.

O valor obtido após o preparo do canal representou o diferencial - o aumento percentual – da área do canal já modelado, consequentemente, o quantum de dentina desgastada.

 

DISCUSSÃO

Deduz-se que o uso dessas brocas impõe a necessidade de um bom treinamento, pois sua ação é limitada a movimentos suaves de vaivém e de alargamento. No sentido de aprimorar as técnicas mecanizadas e melhorar o rendimento de modelagem, novos instrumentos com ligas de níquel-titânio e com conicidades variáveis têm surgido no mercado. Esses instrumentos se propõem a substituir as brocas até então utilizadas, já que apresentam uma parte ativa maior, mais flexibilidade e, consequentemente, maior segurança quando da sua utilização. São instrumentos fabricados dentro do espírito de aplicação do princípio cérvico-apical e utilizados em movimentos de alargamento das regiões cervicais, médias e apicais. A alteração de conicidade é fundamental para um bom rendimento dessas técnicas. Desta maneira, o corte na dentina não ocorre na ponta do instrumento e sim em um ponto mais distante e resistente. A ponta livre e flexível penetra nas curvaturas sem provocar a formação de degraus. Como a liga de níquel­ titânio transmite aos instrumentos menor resistência à torção, a utilização desses sistemas deve ser realizada com motores elétricos que permitam ter um controle adequado e preciso da velocidade e do torque, contribuindo para um desempenho melhor e mais seguro.

 

Dentre os inúmeros instrumentos rotatórios, duas séries foram sugeridas para se trabalhar na grande maioria dos grupos dentais: os instrumentos da série do Profile® - "Orifice Shapers", composta pelos numeros 50, 55 e 60 com conicidade .07, numeros 20, 25 e 30 com conicidade .06, e n0 20, 25 e 30 com conicidade .04; e os Pow~RTM - "Coronal Shapers" com ~ 60, 45 com conicidade .07, e n0 35 e 25 com conicidade .06. No experimento foram utilizadas as séries de instrumentos propostas pelos fabricantes Dentsply-Mailleler e Moyco Union Broach. A hipótese a ser discutida tem por objetivo verificar a área de dentina removida quando do uso desses instrumentos rotatórios em raízes mesiais de molares superiores, comparando-a com a removida pelas brocas de Largo e Gates-Glidden, já tradicionalmente utilizadas.

O modelo experimental utilizou dentes de humanos, sendo selecionado o molar superior, e, entre suas raizes, optou-se pela mésio-vestibtilar trabalhando-se o canal homônimo. Esta escolha se baseia no fato de este  canal possuir condições mais difíceis de trabalho e, desta maneira, ser de fundamental importância se verificar a relação de corte e desgaste em canais de pequeno calibre e com a presença de curvaturas.

Foi utilizada radiografia digital avaliada com o auxílio da computação gráfica, possibilitando a padronização não só durante a tomada como também durante o processamento da imagem diretamente no computador. A propriedade observada era a área dos terços cervical e médio antes e depois do seu preparo com diferentes recursos rotatórios. A área era obtida com o uso do programa ImageLab.

  

Ao comparar estatisticamente o resultado do desgaste de dentina nos 4 grupos, o instrumento foi fator de variação, e se constatou haver diferença significante com o:  5%. Utilizando o teste de Tukey com alfa> 5% para comparar as amostras duas a duas, verificou-se que as brocas Largo desgastaram significativa-mente mais dentina do que o sistema Profile® - "Orifice Shapers".

Verifica-se que, em ordem crescente de valores, os grupos posicionam-se da seguinte maneira: preparados com o Profile  "Orifice Shapers", Pow-R "Coronal Sbapers", Gates-Glidden e, finalmente, Largo. As diferenças se encontraram entre os grupos extremos (Tabela 4 e Gráfico 1).

Vê-se pelo Gráfico 1 que os instrumentos rotatórios realizam de maneira efetiva o desgaste da parede dentinaria, sendo o mesmo marcante para brocas Gates ­Glidden, Pow-R "Coronal Shapers" e Largo, e pouco efetivo para o sistema Profile® "Oritice Shapers", independentemente da área inicial do canal radicular. Cumpre lembrar que o modelo experimental utilizado neste estudo buscou efetuar as observações de acordo com o preconizado pelos fabricantes e pesquisadores para uso dos sistemas rotatórios, e conforme sua disponibilidade no mercado. Assim, é importante compará-­los para que o profissional possa empregá-los de acordo com a anatomia original do canal radicular e de maneira compatível com sua prática clínica.

Como nos preparos mecânicos, as brocas Gates-Glidden e Largo são amplamente utilizadas, podendo atuar como referência, permitindo comparar e adquirir domínio técnico com os novos sistemas rotatórios Profile® "Orifice Shapers" e Pow-R "Coronal Shapers" nos calibres apresentados, que, por serem instrumentos de niquel-titânio, apresentam propriedades de flexibilidade, tornando mais seguros os procedimen­tos de ampliação do canal.

 

CONCLUSÕES

Diante dos resultados obtidos e dentro das condições do presente experimento, é lícito concluir que:

Os sistemas rotatórios avaliados alargaram os terços cervical e médio dos canais radiculares.

     Os instrumentos Profile® "Orifice Shapers" promoveram os menores desgastes de dentina nos terços cervical e médio dos canais radiculares, equivalente a 32%, enquanto as brocas Gates-Glidden e o siste­ma Pow-R "Coronal Shapers" efetuaram um des­gaste equivalente a 46%. 

O maior desgaste foi obtido com brocas Largo, com valor médio de 4302,4 "pixeis", equivalente a 61%.

Houve diferença estatisticamente significante de desgaste de dentina somente entre a instrumenta­ção efetuada com as brocas Largo e a efetuada com os instrumentos Profile® "Onfice Shapers".

 

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FONTE:  REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRUSGIÕES DENTISTAS. 2005; 59 (3); 227-232

 


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