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Comparação da eficácia do hidróxido de cálcio e iodofórmio no tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta - Revisão de Literatura |
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Oliveira RT RESUMO Tendo em vista a importância das substâncias químicas auxiliares no tratamento endodôntico, o presente trabalho teve como objetivo revisar a produção científica sobre os efeitos do Hidróxido de Cálcio e do Iodofórmio em dentes com rizogênese incompleta. Foi possível constatar a existência de dificuldades em virtude das condições anatômicas, estado de mortificação pulpar, processo inflamatório periapical e maior facilidade de contaminação do sistema de canais radiculares nestes casos. A literatura evidencia a recomendação da apicificação, sendo utilizado o hidróxido de cálcio devido a sua ação efetiva, mesmo demandando um tempo longo. No intuito de melhorar as propriedades físico-químicas desta substância, como a radiopacidade, sugere-se a associação com iodofórmio que, por sua vez, não interfere nas propriedades antibacterianas.
Palavras-chaves: Rizogênese Imperfeita; Endodontia; Hidróxido de Cálcio; Iodofórmio. ABSTRACT Providing the importance of auxiliary chemical substances in the pulp therapy, this study aimed to review the scientific production on the effects of calcium hydroxide and Iodoform in teeth with rhizogenesis incomplete. It was possible to establish the existence of difficulties because of anatomical conditions, state of mortification pulp, the inflammatory process and ease of periapical contamination of the system of root canals in these cases. The literature highlights the recommendation of the apicification and used the calcium hydroxide due to its effective action, even demanding a long time. In order to improve the physical and chemical properties of this substance, such as radiopacity, it is suggested that the association with iodoform, in turn, does not interfere with antibacterial properties.
Keywords: Rhizogenesis
Imperfect; Endodontics; Calcium Hydroxide; Iodoform. 1. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, a evolução dos conhecimentos tem sido um fenômeno marcante na área da saúde. Esse desenvolvimento, tanto no campo científico como no tecnológico, intensifica-se na Odontologia com o aprimoramento dos recursos já existentes e a criação de outros novos, cujo objetivo é a preservação do elemento dental em sua posição original, permitindo-lhe o exercício de suas funções de modo adequado. Como elemento integrante deste processo evolutivo a Endodontia – uma das especialidades da Odontologia que se dedica ao estudo da anatomia, função, fisiopatologia e terapia das afecções dos tecidos internos ao canal radicular do dente – passando de uma fase empírica para outra embasada em evidências científicas, contribui para o retorno do elemento dentário comprometido por processo patológico às suas funções originais, reintegrando-o ao sistema estomatognático, exigindo, porém, condições que viabilizem maior respeito à região apical e aos tecidos circunjacentes. A título de esclarecimento e de uma melhor compreensão sobre a temática abordada, necessário se faz elucidar que a terapêutica endodôntica ou tratamento dos sistemas de canais radiculares, compreende um conjunto de procedimentos operatórios que visa a recuperação da forma e função dos dentes, por meio da completa remoção do conteúdo da cavidade pulpar e do seu preenchimento com um material obturador. Uma variedade de materiais tem sido preconizada com tal finalidade, no entanto, não existem evidências científicas que suportem seguramente, a superioridade de uma medicação sobre a outra, o que resulta no interesse crescente por investigações nesta linha de pesquisa. Durante o desenvolvimento do órgão dental, quando a formação do esmalte e da dentina coronária chega ao nível da união cemento-esmalte, o epitélio interno e externo do órgão do esmalte se une originando a bainha epitelial de Hertwig. Esta terá a função de modelar a forma da raiz, promovendo a deposição de dentina até a completa formação radicular. Com o desenvolvimento e posterior desintegração da bainha epitelial de Hertwig, a dentina depositada entra em contato com as células mesenquimais indiferenciadas do saco dentinário, induzindo-as a se diferenciarem em cementoblastos, passando a depositar cemento sobre a superfície dentinária radicular, resultando na formação da lâmina dura do osso alveolar e membrana periodontal. Nestes casos, a substância química auxiliar deve oferecer uma efetiva ação antimicrobiana e o aumento da permeabilidade do sistema de canais radiculares, de modo a completar o saneamento. Porém, esta condição não é alcançada quando os dentes apresentam rizogênese incompleta, em razão das condições anatômicas do terço apical inviabilizarem os procedimentos técnicos da endodontia atual. É importante notar que o canal radicular termina no forame apical onde a polpa e o ligamento periodontal se comunica, e onde os nervos e vasos principais penetram e deixam o dente. Tem-se então que o canal radicular apresenta uma divisão biológica, sendo que um contém o tecido pulpar propriamente dito e um canal que contém o tecido conjuntivo periodontal. Em dentes com ápices incompletamente formados, o uso ordenado do instrumento e substância química auxiliar não oferece um adequado saneamento do canal radicular, condição esta que dificulta a reparação tecidual da região apical, pois o processo de cura somente ocorre na ausência de contaminação. O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta é complexo e controverso, em razão das condições anátomo-patológicas presentes. Todavia, uma série de estudos evidenciou que o amplo canal radicular aliado à falta de uma conformação definida no terço apical, limita as manobras de preparo químico-cirúrgico, diminuindo conseqüentemente a eficácia da desinfecção e modelagem. A administração de uma medicação intracanal, no tratamento de dentes com rizogênese incompleta, tem como objetivo combater as possíveis contaminações persistentes no sistema de canais radiculares, bem como induzir a porção apical a completar sua formação, condição esta considerada fundamental para a reparação. Diante desta problemática, vários autores tentam complementar a desinfecção, principalmente, com o auxílio de pastas medicamentosas à base de Hidróxido de Cálcio ou Iodofórmio, agentes antimicrobianos, por estar devidamente comprovado que mesmo quando a terapia endodôntica é executada de forma adequada, o fracasso pode acontecer, devido à persistência de bactérias potencialmente patogênicas em sítios no interior dos canais. Por conta disso, a seleção de substâncias irrigadoras e medicamentos intrapulpares com ação antimicrobiana assume papel relevante, no sentido de minimizar ou eliminar os nichos de colonização bacteriana e de contribuir para o sucesso clínico do tratamento.
2. PROPOSIÇÃO A Odontologia moderna busca incessantemente substâncias biocompatíveis, especialmente, aquelas que entram em contato direto com os tecidos, como o tecido pulpar e o periapical. Reconhecendo esse interesse, objetivou-se no presente estudo revisar publicações científicas que investigam os efeitos do Hidróxido de Cálcio e do Iodofórmio, como medicação intracanal no tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Em torno desta proposição, tendo como referência uma visão técnica, procurou-se estabelecer inter-relação com diferentes obras no sentido de contribuir para o aprofundamento do assunto em questão no âmbito da Endodontia, enfatizando as dificuldades decorrentes da complexidade anatômica da região apical.
3. METODOLOGIA Para viabilizar o alcance do objetivo proposto neste estudo, foi considerado pertinente o desenvolvimento de uma revisão de literatura retrospectiva, do tipo exploratória e descritiva, por meio de artigos científicos, para verificar a evolução do assunto investigado e certificar-se dos resultados obtidos. Vale aqui ressaltar que esta metodologia trabalha com material já elaborado e assim proporciona uma especificação detalhada e criticamente articulada sobre todos os pontos chaves das questões que o estudo pretende responder, os quais fornecerão subsídios necessários para as discussões e conclusão do tema abordado (Cervo & Bervian, 2002). Segundo Gil (2002) as pesquisas exploratórias têm como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. Já as pesquisas descritivas têm como objetivo primordial a descrição das características de determinado fenômeno, onde o pesquisador procura descrever a realidade de modo fidedigno, sem se preocupar em modificá-la e visa aumentar a experiência em torno de determinado problema. Seguindo este referencial metodológico, foi realizada uma busca on-line da literatura científica a partir das principais bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde – BIREME: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia); e MEDLINE (National Library of Medicine, Estados Unidos). Para as consultas na base de dados foram utilizados os seguintes descritores: endodontia, terapia, endodôntica, endodôntico, medicação, intracanal, hidróxido, cálcio, iodofórmio, rizogênese, incompleta e seus respectivos sinônimos em espanhol e inglês. A pesquisa compreendeu um corte histórico delimitando o período das publicações entre o ano de 1990 a 2008, em razão de fornecer bases históricas e também atualizadas sobre o tema em estudo. Após a busca do material contendo o tema selecionado e tomando o cuidado em selecionar de forma pontual o material adequado, para não sair do tema proposto, foi realizado o resumo de cada texto, sendo agrupados a fim de contribuir para o processo de síntese e análise dos resultados de vários estudos, criando assim um corpo de literatura compreensível.
4. REVISÃO DE LITERATURA Para um melhor entendimento a revisão foi dividida em itens iniciando com anatomia do dente, enfocando a região apical da raiz, com a finalidade de proporcionar subsídios para a compreensão da complexidade existente na terapêutica quando da não completa formação do ápice pelas particularidades anatômicas e depois a revisão de cada medicação utilizada. 4.1. Anatomia dos Canais Radiculares com Rizogênese Incompleta Walton & Torabinejad (1997) descreveram que a polpa constitui-se de tecido conjuntivo rico em vasos sangüíneos, nervos, fibras e substâncias intercelulares, sendo responsável pela formação, nutrição, inervação e defesa do dente. Encontra-se limitada e protegida, em relação ao meio externo, pelos tecidos calcificados citados acima. O espaço interior do dente, ocupado pela polpa denomina-se cavidade pulpar e pode ser dividido em duas partes: câmara pulpar ou polpa coronária, e canal ou polpa radicular, correspondendo à coroa e à raiz do dente, respectivamente. O formato da cavidade pulpar demonstra o contorno superficial da coroa e da raiz, ou seja, a polpa é uma versão reduzida do dente com um formato compatível com a superfície dentária. Toda raiz possui ao menos um canal radicular, mas a maior parte delas pode conter dois canais. Alguns dentes superiores possuem raízes que raramente possuem dois canais: os anteriores, pré-molares e as raízes disto - vestibulares e palatinas dos molares. Todas as outras raízes superiores como também as inferiores podem conter dois canais. Adicionalmente, o canal radicular apresenta várias ramificações ou fusões, como o canal lateral, canal acessório e delta apical, possuindo uma anatomia complexa. Na realidade, os canais afunilados, perfeitos e com forame apical único são muito difíceis de serem observados. Pécora (1999) relatou que a dentina é um tecido conjuntivo calcificado possuindo milhares de canalículos, que constituem o meio para a sua nutrição. Estes convergem para a polpa e apresentam maior diâmetro nas suas proximidades. Desse modo, à medida que a dentina é removida, seja por processo mecânico em uma terapia odontológica ou por processo patológico, ela torna-se mais permeável, aumentando o potencial de irritação da polpa por agentes químicos ou bacterianos. O dente constitui uma estrutura dura, calcificada, composta pela polpa, dentina, esmalte e cemento. Anatomicamente, encontra-se dividido em duas macro-regiões: a coroa que representa a parte visível e a raiz, inserida no osso alveolar (Madeira, 2000). Dos elementos descritos, no contexto do tratamento endodôntico, a polpa e os tecidos periapicais são os de maior relevância. O canal radicular representa o maior componente da cavidade pulpar, sendo o principal campo de ação da Endodontia. Portanto o conhecimento da sua anatomia se torna de grande importância no que diz respeito a identificação de seus elementos estruturais O canal radicular estende-se por todo o comprimento da raiz, iniciando em um orifício na câmara pulpar e estendendo-se até o forame apical, e pode ser dividido em três terços: cervical, médio e apical. Dois cones, o canal dentinário e o canal cementário, formam o canal radicular. Aquele aloja a polpa radicular constituindo o campo de ação do endodontista, enquanto o canal cementário deve ser respeitado, com o objetivo de favorecer condições fisiológicas para sua reparação pós-tratamento. (Ramos & Bramante, 2001). Batista et al. (2007) enfatizam que durante o período do desenvolvimento radicular, a ocorrência de qualquer distúrbio que danifique parcial ou totalmente o tecido pulpar ou a bainha epitelial de Hertwig, tem-se o um risco potencial de interromper, alterar ou deter a formação completa da raiz. São considerados dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta, aqueles cujo ápice radicular, histologicamente, não apresenta a dentina apical revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla, quando se observa a formação completa do ápice radicular. Segundo os autores trauma ou cáries em dentes com ápice incompletamente formados podem resultar na necrose pulpar com conseqüente interrupção do processo de formação radicular. Por conta disso, no contexto da Endodontia, dentes com rizogênese incompleta recebem atenção especial, diferenciando-se do tratamento convencional pelas particularidades anatômicas e em razão de haver a exigência da sua permanência, por maior tempo possível. Assim, todos os esforços devem ser despendidos a fim de manter o tecido pulpar vivo até se completar a rizogênese. Vale aqui ressaltar que a única maneira de se preservar o elemento dental é através do tratamento endodôntico, na tentativa de se obter o fechamento da região apical. O canal radicular amplo, pouca espessura das paredes dentinárias, ausência da constrição somada a divergência apical são os principais obstáculos a serem vencidos. No que diz respeito à etapa da obturação, o principal fator é que a ausência da constrição apical limita o controle sobre a extensão dos materiais obturadores. Antes, porém, necessário se faz elucidar que o procedimento da apicificação utilizando essas medicações tem sido utilizado para induzir o fechamento apical com a formação de tecido mineralizado. Este tecido duro atuará como barreira sólida para conter o material obturador evitando-se extravasamento. Com este indicativo, diversas medicações têm sido empregadas no tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta no intuito de complementar a sanificação, enfatizando a sua capacidade de difusão no sistema endodôntico. A seguir serão analisadas duas destas medicações, a fim de evidenciar os resultados obtidos em estudos clínicos e experimentais. 4.2. Hidróxido de Cálcio Cvek et al. (1976) avaliaram clínica, radiográfica e microbiologicamente o efeito do hidróxido de cálcio como obturador temporário em incisivos permanentes não vitais, com raiz matura e imatura, canais infectados e não infectados, com e sem demonstração radiográfica de lesão periapical. Para tanto, foram utilizados 141 dentes irrigados com solução salina ou hipoclorito de sódio a 5%. Amostras microbiológicas foram colhidas após a remoção do tecido necrótico, após completa limpeza do canal radicular e passados três e seis meses. Os resultados foram avaliados radiograficamente antes do tratamento e após trinta e seis meses. Os autores constataram que não houve correlação estatística das amostras tiradas aos três e seis meses quando comparadas com o controle, sendo o mesmo observado na análise bacteriológica antes do preenchimento com hidróxido de cálcio, observando o desenvolvimento radicular e cura periapical aos três e seis meses do tratamento. No estudo ficou evidenciado que o tratamento local pode ser feito rotineiramente, independente do estado inicial. Tronstad et al. (1981), ao estudarem a mudança de pH após tratamento endodôntico em dentes de macaco com rizogênese incompleta, constataram que o hidróxido de cálcio atua ao redor das áreas de reabsorção, impedindo a atividade dos osteoclastos e estimulando o processo de reparação dos tecidos. Para chegarem a essa conclusão analisaram a difusão de íons hidroxila do hidróxido de cálcio através dos túbulos dentinários e o possível aumento do pH nos tecidos. Vinte e sete dentes incisivos superiores e inferiores de macacos com rizogênese incompleta e completa foram utilizados. Em 12 dentes, um instrumento endodôntico foi introduzido por várias vezes no canal radicular até a área apical e os outros 15 dentes foram extraídos, mantidos secos por uma hora e reimplantados. Passadas quatro semanas quando a necrose pulpar havia ocorrido em todos os dentes, os canais radiculares foram instrumentados e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e solução Ringer. Os grupos controle foram constituídos de 8 dentes que não receberam o tratamento do canal radicular e 5 dentes com polpas vitais. Os resultados, observados pelos autores evidenciaram que a colocação de hidróxido de cálcio no canal radicular poderia influenciar as áreas de reabsorção, impossibilitando a atividade osteoclástica e estimulando o processo reparacional. Portanto, a presença de íons cálcio se faz necessária para a atividade do sistema complemento na reação imunológica e a abundância de íons cálcio ativa a ATPase (Adenosina trifosfatase) cálcio dependente, à qual esta associada a formação de tecido duro. Schroder (1985) elucidou que a zona de necrose superficial desencadeada pelo hidróxido de cálcio apresenta-se leve, estimulando a migração e proliferação celular no combate aos agentes irritantes, seguida de migração vascular, proliferação de células mesenquimais, formação de colágeno e deposição de tecido duro. Foreman & Barnes (1990), em uma ampla revisão de literatura sobre o hidróxido de cálcio, descrevem suas principais ações quando utilizado como medicação intracanal, confirmando este como material de eleição no controle de infecções, atuando em regiões não atingidas pelas soluções irrigantes; além de proporcionar a redução da infiltração de fluidos periapicais para dentro do canal, em virtude da formação de uma barreira fibrosa formada quando a medicação entra em contato direto com os tecidos, por contração dos capilares sanguíneos ou simplesmente por bloqueio mecânico; oferecer o fechamento apical de dentes não vitais, por desenvolvimento continuado da raiz, ou por formação de uma barreira calcificada de mineralização do tecido por meio do forame apical; tratamento de reabsorções inflamatórias internas e externas, com finalidade de parar o processo e estimular a reparação e para o reparo de perfuração radicular. Kleir & Barr (1991) avaliaram os resultados clínicos e radiográficos da apicificação com hidróxido de cálcio, verificando ao mesmo tempo se o fechamento apical poderia ser previsto ou relacionado a algumas variáveis clínicas. Para tanto, utilizaram no experimento uma amostra com 41 pacientes portadores de dentes despolpados e com rizogênese incompleta. Depois do acesso e instrumentação, os canais foram medicados com hidróxido de cálcio veiculado em paramonoclorofenol canforado ou em Metilcelulose. Como rotina, os medicamentos foram trocados de 3 a 6 meses, até que houvesse o fechamento do ápice. A obturação definitiva do canal foi realizada tão logo a sondagem clínica evidenciasse que a barreira era completa. Concluídos todos os tratamentos, os dados registrados revelaram que, em todos os dentes, houve a formação da barreira. Para facilitar seu uso clínico, este material geralmente tem sido associado a outras substâncias ou veículos, permitindo um estado mais pastoso, possibilitando o armazenamento e melhorando seu escoamento e radiopacidade, resultando em um adequado preenchimento dos canais radiculares e penetração da pasta nos túbulos dentinários e região periapical (Leonardo et al., 1993). Leonardo et al. (1993a) avaliaram histologicamente a reação dos tecidos periapicais, em dentes de cães, com rizogênese incompleta e lesão periapical, no intuito de verificar a capacidade de indução e reparação da região apical de dois tipos de pastas à base de hidróxido de cálcio (Calen e Calasept). Ao final do experimento concluíram que ambas ajudaram na indução da apicificação e reparo dos tecidos periapicais, sendo que os dentes tratados com Calen mostraram melhores resultados, apresentando um infiltrado inflamatório significativamente menos intenso. Em outro experimento, Leonardo et al. (1993b), novamente analisaram histologicamente, o efeito de duas pastas à base de hidróxido de cálcio sobre o selamento apical de dentes de cães com formação incompleta da raiz e lesões periapicais induzidas. Obtidas as lesões, 60 canais foram instrumentados um mm aquém do limite apical das raízes e, depois de secos, foram preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado. Decorridos sete dias, a pasta foi removida por irrigação e pelo uso de limas K. Feita uma irrigação final e a secagem, os canais foram divididos em três grupos, sendo que 20 foram medicados com Calen (Grupo I), 20 com Calasept (Grupo II) e 20 foram deixados vazio controle (Grupo III). As pastas dos grupos I e II foram renovadas aos 30, 60 e 90 dias. Depois de mais de 90 dias, os animais foram sacrificados. Pela análise das lâminas, os autores observaram que, independentemente da presença de infiltrado inflamatório, houve fechamento apical nos dois grupos experimentais, sem diferença estatisticamente significante, embora o Grupo I apresentasse melhores resultados, com 50% dos espécimes exibindo barreira completa e 50% barreira incompleta. O tecido da barreira exibia características similares ao cemento radicular. A inflamação foi significantemente mais suave nos espécimes do Grupo I. Os autores citam que a pasta de hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado foi usada por uma semana, porque o hidróxido de cálcio, quando usado isoladamente, não é efetivo contra todos os tipos de bactérias. Os autores consideraram que a renovação mensal da pasta foi importante no processo de formação da barreira, a reação observada nos espécimes do grupo-controle, inflamação severa, áreas de reabsorção ativa e de necrose foram bem diferentes da verificada nos espécimes dos grupos experimentais. A pasta foi renovada mensalmente, porque a sua solubilização é proporcional à extensão da abertura foraminal e, quando periodicamente renovada e colocada em contato com os tecidos periapicais, ela contata um tecido conjuntivo proliferativo, induzindo o reparo. Segundo Estrela et al. (1994) as ações abaixo citadas são decorrentes de seu elevado pH, com valores aproximados de 12, 6, o que estabelece alta liberação de íons hidroxila. Estrela et al. (1995) confirmaram em seu estudo que o elevado pH do hidróxido de cálcio é o principal responsável por estimular o processo de mineralização e promover o reparo, por ativar a enzima fosfatase alcalina que estimula a liberação dos íons fosfato, a partir dos ésteres de fosfato do organismo, que ao reagirem com os íons cálcio, se precipitam na forma de hidroxiapatita, evidenciando assim o poder de indução de formação de tecido mineralizado do hidróxido de cálcio, Duarte et al. (1997) elucidam que no contexto da terapêutica endodôntica o que resistiu e sobreviveu ao tempo foi a luta pela obtenção da anti-sepsia dos canais radiculares através da instrumentação e da irrigação, na busca da desinfecção e do saneamento objetivando assim a total eliminação dos microorganismos localizados tanto na luz do canal principal, quanto no sistema de canais radiculares. Contudo, apesar de todos os avanços conquistados ao longo das últimas décadas, a constatação na prática clínica é a persistência da presença dos microorganismos em locais inacessíveis do sistema de canais e nas profundezas da massa dentinária, mesmo sendo realizado um criterioso preparo biomecânico. Chosak et al. (1997) compararam através das análises histológicas e histomorfométrica o efeito sobre o processo de apicificação de uma única aplicação da Pasta de hidróxido de cálcio com o tempo de trocas realizadas mensalmente ou passados três meses. O experimento utilizou quatro incisivos superiores jovens de 12 macacos. Os canais foram irrigados com hipoclorito de sódio e soro fisiológico, secos e preenchidos com a Pasta de hidróxido de cálcio (Calxyl), por meio de Lêntulo. Um dos incisivos de cada animal permaneceu com a pasta de hidróxido de cálcio até o fim do experimento. Em outro, a pasta foi renovada depois de 90 dias e, nos dois outros, a renovação foi mensal. Passados seis meses, os animais foram sacrificados e a pré-maxila com os quatro incisivos foi removida e processada para análise histológica. Os resultados evidenciaram que a reação inflamatória apical não existiu ou foi suave em 50% dos espécimes do Grupo I (sem troca), em 66% dos do Grupo II (trimestral) e em 95% dos do Grupo III (mensal). A reação foi severa em 30%, 8,3% e 0% dos casos dos Grupos I, II e III. Para o estudo histomorfométrico computadorizado foram usadas amostras de 38 dentes, nos quais dois parâmetros foram considerados: porcentagem de obturação apical por osteocemento e fração de volume de novo osteocemento ao redor do ápice. A análise de variância realizada com os dados oriundos desse estudo revelou similaridade entre os grupos para os 2 parâmetros. Diante dos resultados obtidos, os autores concluíram que, em dentes de macacos, pelo menos por seis meses após a colocação inicial da pasta de hidróxido de cálcio, não existe necessidade de se realizarem trocas da medicação, nem mensais nem depois de três meses. Papworth & Leads (1998) realizaram um estudo a fim de comparar os resultados de tratamentos endodônticos, após um período de seis a nove meses, em dentes com polpa necrosada e com reação periapical radiograficamente detectável. Foram submetidos ao tratamento endodôntico 43 elementos dentários unirradiculares, dos quais 23 receberam o hidróxido de cálcio como medicação intracanal por um período que variou de 10 a 21 dias e 20 foram obturados na mesma sessão. Foi constatado pelos autores que o grupo que recebeu hidróxido de cálcio obteve-se sucesso em todos os casos, ou seja, houve regressão ou desaparecimento da reação periapical e ausência de sintomatologia. Dos 20 dentes obturados em sessão única, observou-se sucesso em 60% (12), nos 40% (8) restantes houve permanência ou aumento da reação periapical e dor à percussão. Holland et al. (1998) desenvolveram um experimento no intuito de comparar o comportamento dos tecidos periapicais após biopulpectomia e a ação das medicações intracanal à base de hidróxido de cálcio e a associação corticosteróide-antibiótico, anteriormente à obturação dos canais radiculares com cimento à base de óxido de zinco e eugenol ou de hidróxido de cálcio. Os elementos dentários foram sobre-instrumentados e preparados biomecanicamente. Posteriormente, foram divididos em dois grupos: um recebeu como medicação intracanal a pasta à base de hidróxido de cálcio, e, o outro, a associação corticosteróide-antibiótico. Passados sete dias, as medicações foram removidas e os canais obturados com guta-percha e cimento à base de óxido de zinco e eugenol ou à base de hidróxido de cálcio. Decorridos 180 dias, foi realizada a análise morfológica, a qual evidenciou que o hidróxido de cálcio apresentou melhores resultados, como medicação intracanal, que a associação corticosteróide-antibiótico, e que o cimento à base de hidróxido de cálcio promoveu melhor selamento biológico quando comparado ao cimento à base de óxido de zinco e eugenol. Panzarini et al. (1998), por meio de análises histológica e histomicrobiologicamente avaliaram a influência do tricresol-formalina e do paramonoclorofenol associado ao furacin no tratamento de dentes com lesão periapical crônica; os elementos dentários foram obturados com cimento à base de hidróxido de cálcio e à base de óxido de zinco e eugenol. Passados 180 dias, realizou-se a análise histológica onde foi constatado que o cimento à base de hidróxido de cálcio proporcionou melhores resultados em comparação com o cimento à base de óxido de zinco e eugenol. O melhor resultado foi obtido no grupo tricresol-formalina e do cimento à base de hidróxido de cálcio, onde houve selamento biológico completo e ligamento isento de inflamação. Nelson Filho et al. (1999) avaliaram a resposta inflamatória tecidual desencadeada por pastas à base de hidróxido de cálcio, em associação ou não ao paramonoclorofenol com ou sem cânfora. No estudo foi constatado que todas as pastas induziram uma resposta inflamatória nos períodos da observação (após 6, 12 e 24 horas e 2, 3, 5, 7 e 15 dias), divergindo somente a intensidade, duração e extensão da lesão. A pasta Calen® (hidróxido de cálcio + polietilenoglicol 400; S.S.White, Brasil) promoveu uma resposta inflamatória por curtos períodos, enquanto que as demais pastas (Calen® + paramonoclorofenol canforado, Calen® + paramonoclorofenol, Calasept® = hidróxido de cálcio + água destilada; Scania Dental, Suécia) desencadearam reações estendidas. O Calen® apresentou melhor biocompatibilidade e o composto fenólico causou a maior resposta tecidual (congestão intensa, edema e infiltrado inflamatório, após 6 horas), sendo esta mais severa na ausência de cânfora. Todas as pastas permitiram reparo tecidual até o final das observações. Gahyva & Siqueira (1999) investigaram na prática clínica a resposta pós-operatória promovida pelo hidróxido de cálcio associado ao tricresol-formalina como medicação intracanal entre sessões do tratamento endodôntico, em casos de necrose pulpar com lesão periapical identificada radiograficamente. Posteriormente ao preparo biomecânico, os canais foram preenchidos com uma pasta à base de hidróxido de cálcio e glicerina, associada ao tricresol-formalina. Passados sete dias os pacientes foram avaliados constatando os autores que em 85% dos casos houve ausência de dor; e apenas 3,8% dos casos apresentaram pós-operatório ruim, ou seja, presença de dor e necessidade do uso de analgésico por mais de 24 horas ou agudização do processo. Advertem no estudo que esta associação de medicamentos deverá ser utilizada somente depois do completo preparo biomecânico do sistema de canais radiculares. Goldstein et al. (1999) acompanharam dois casos de rizogênese incompleta, um apresentando polpa viva e outro polpa necrosada, sendo utilizado em ambos o hidróxido de cálcio como medicação intracanal, obtendo no experimento a promoção da apicificação e apicegênese, respectivamente. No caso do elemento dental com polpa necrosada, após sofrer traumatismo, o dente foi aberto e biomecanizado. Em seguida, preenchido com pasta à base de hidróxido de cálcio. O paciente foi reavaliado a cada três meses durante dois anos. Passado esse período, houve formação da barreira apical, sendo o dente então obturado. Na proservação, realizada após dez anos, observou-se ausência de sintomatologia e a integridade dos tecidos de suporte. No outro caso, também com história de trauma, os elementos dentais envolvidos apresentavam-se com polpas vitais, um deles normal, e outro, já apresentava sinais de comprometimento pulpar. Neste último, foi realizada uma pulpotomia e colocação de pasta à base de hidróxido de cálcio sobre o remanescente pulpar para promover a apicegênese. Após dois anos, constatou-se o fechamento apical. Na literatura existe um consenso sobre o tempo em que um dente com rizogênese incompleta deve ser medicado com uma pasta de hidróxido de cálcio ou qual o intervalo de tempo em que esse dente deva ter o curativo trocado. Em média, sugere-se a troca da medicação a cada trinta dias até três meses, durante o período de apicificação que leva de doze a dezoito meses, na ausência de infecção (Prokopowitsch, 2000). Segundo Moraes et al. (2000), diversas hipóteses têm sido sugeridas para justificar esse mecanismo, desde um efeito de diminuição da permeabilidade da dentina pelo hidróxido de cálcio que penetraria nos túbulos, até a possibilidade dele incorporar ao cimento, diminuindo a permeabilidade. O hidróxido de cálcio constitui uma base forte obtida a partir da calcinação (aquecimento) do carbonato de cálcio, até sua transformação em óxido de cálcio (cal viva). Com a hidratação do óxido de cálcio chega-se ao hidróxido de cálcio. Pécora et al. (2003) se propuseram num estudo avaliar o tempo necessário para o hidróxido de cálcio eliminar microrganismos em canais infectados. Foi feito o preparo biomecânico em cento e sessenta e oito dentes humano anteriores que tiveram seus ápices selados com resina composta e foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1% e, posteriormente, com EDTA. Após o preparo, os dentes foram esterilizados e inoculados com suspensões de Staphylococcus aureus, E. faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e Candida albicans e com uma suspensão mista, a cada setenta e duas horas, durante vinte e oito dias, sempre com culturas de vinte e quatro horas, de acordo com o tubo 1 da escala de MacFarland. Após esse período, os dentes foram irrigados com solução fisiológica e preenchidos com pastas de hidróxido de cálcio preparadas com solução salina. Coletaram amostras após 1 minuto, 7, 15, 21, 27, 30, 45, 60 e 90 dias, sendo a pasta removida e as amostras imersas em Lethen Broth. O crescimento microbiano foi analisado pela turvação do meio de cultura e subcultura em BHI sólido. Os autores concluíram que o efeito antimicrobiano ocorreu após sessenta dias para os microrganismos utilizados e para a mistura. Valera et al.(2005), relataram que a obturação assume papel fundamental na inativação desses microorganismos por meio de um selamento adequado, que, por sua vez, depende da técnica e do material utilizados. Nesta perspectiva, a obturação deve preencher o mais tridimensionalmente possível o canal (canal principal, secundários, laterais, acessórios e deltas apicais), ocupando todo o espaço previamente repleto pelo tecido pulpar, deixando, assim, confinados os possíveis microorganismos resistentes às etapas anteriores do preparo do canal, sem substrato para desenvolverem seu metabolismo. Além dessa ação seladora de grande relevância, a obturação deve desempenhar, também, uma ação anti-séptica, que se encontra na dependência das substâncias que compõem o cimento obturador e que possam desempenhar o efeito antimicrobiano desejado. Desse modo, os microorganismos remanescentes ao preparo biomecânico e ao curativo intracanal de demora poderiam também ser eliminados por essa ação anti-séptica, intrínseca ao próprio cimento obturador (). Barreto et al. (2005) confirmam que em casos de necrose pulpar, a medicação intracanal deve ser efetiva contra bactérias que sobreviveram ao preparo químico-mecânico do canal radicular, bem como controlar o exsudato persistente e a ação destrutiva dos osteoclastos na ocorrência de reabsorção radicular externa. Segundo os autores o hidróxido de cálcio constitui a substância com tal propriedade. O hidróxido de cálcio puro ou em associação com outros medicamentos permanece nos dias atuais como o material de maior aceitação para a indução da complementação radicular, quando utilizado como medicação intracanal, devido a sua efetiva capacidade para estimular a formação de tecido mineralizado à semelhança do que ocorre em polpas dentais, após proteção pulpar direta e pulpotomia (Queiroz et al., 2005). Fellipe et al. (2005) analisaram em dentes com rizogênese incompleta e canais contaminados, o efeito de trocas de pastas de hidróxido de cálcio sobre os processos de apicificação e de reparo dos tecidos periapicais. Para tanto foram utilizados 40 pré-molares de quatro cães de 6 meses de idade. Na primeira sessão obteve-se acesso aos canais, sendo realizada a odontometria e remoção completa da polpa, permanecendo os dentes sem selamento por duas semanas. Na segunda, sob irrigação com hipoclorito de sódio a 1%, foi efetuado o esvaziamento em toda a extensão do canal e complementação do preparo com as limas Hedströen # 70 e 80 penetrando até um mm aquém do limite apical. Após a secagem, os canais de um pré-molar de cada cão permaneceram vazios, constituindo o grupo quatro (controle) e os nove restantes foram obturados com hidróxido de cálcio associado ao propileno glicol. Passada uma semana, a pasta foi renovada e os dentes foram divididos em: Grupo I - sem troca de pasta; Grupo II - troca a cada 4 semanas; e Grupo III - troca depois de 3 meses. O selamento coronário foi efetuado com IRM (Grupo II) ou com IRM e amálgama. Passados cinco meses, os animais foram sacrificados e os espécimes submetidos ao processamento histológico. Dentre os seis parâmetros avaliados, diferenças significativas foram encontradas com relação à presença de reabsorção óssea e de pasta na região apical, à formação de barreira de tecido calcificado e à intensidade da reação inflamatória. Enquanto a reabsorção óssea mostrou-se mais presente no Grupo I, a presença de pasta na região apical foi mais comum nos Grupos II e III. Embora trocas mensais da pasta tenham reduzido a intensidade da reação inflamatória, a formação de tecido calcificado mostrou-se mais presente nos dentes em que a pasta não foi renovada. Em decorrência, pode-se concluir que, pelo menos por cinco meses, não existem vantagens em se realizarem trocas de pasta de hidróxido de cálcio durante o tratamento de dentes despolpados com rizogênese incompleta e canais contaminados. Travassos et al. (2007) elucidam que o fator mais representativo no combate aos microrganismos não se restringe àqueles presentes na luz do canal principal, mas, principalmente, aos residentes no interior dos túbulos e ramificações dentinárias. Os autores destacam ainda a anatomia interna, por ser extremamente complexa, sendo em muitos casos inacessível à ação mecânica do instrumento endodôntico, o que impõe, nestas ocasiões, uma efetiva ação antimicrobiana e neutralizante, acompanhada pela dissolução tecidual, proporcionada pela substância química em associação com a medicação intracanal. O hidróxido de cálcio é provavelmente o medicamento mais utilizado como medicação intracanal, tanto entre sessões como por longos períodos de tempo. Indicado no controle e tratamento de reabsorções radiculares, perfurações, tratamento de fraturas transversais, apicigênese e apicificação, tanto em dentes com, ou sem vitalidade e, nesse caso, que apresentem ou não lesão periapical (Machado, 2007). 4.3. Iodofórmio Semeraro e Magalhães (1978) relataram algumas condições favoráveis à liberação do iodo contido na pasta à base de iodofórmio, porque o canal radicular não tem luminosidade; temperatura corpórea favorece à sua decomposição; presença de exsudatos com os quais o iodofórmio (que contém 96,7 % de iodo) entra em contato e libera iodo; penetração do iodo nos canalículos dentinários, já que a sua associação em pasta utiliza veículos de baixa tensão superficial, que facilita a sua penetração nos canalículos; confinado dentro de um canal praticamente isento de oxigênio do ar, em ambiente alcalino, parece atuar em condições ideais. Aydos e Milano (1984), baseados em revisão bibliográfica, estudaram o uso do iodofórmio em endodontia, pesquisando três tópicos principais, ou sejam, radiopacidade; capacidade antibacteriana; e a possibilidade de ser um estimulante biológico para acelerar reparação tecidual. Gallotini (1989) analisou a influência da pasta composta por iodofórmio, rifocort e paramonoclorofenol canforado no processo de reparação alveolar e concluiu que o uso da pasta favoreceu as condições locais, devido às suas propriedades antiflamatória e antimicrobianas, facilitando dessa forma o processo de reparação alveolar. Dentre outros fatores, promove a opsonização das células de defesa além de possuir atividade anti-séptica. Ele é pouco citotóxico quando comparado a outros agentes antissépticos como o formocresol, PMCC, cresatina e fenol canforado, provavelmente em função de seus componentes agirem mais sobre tecidos necróticos, além de sua ação tixotrópica, que é a capacidade de uma substância sólida absorver líquido (Daniel et al., 1999). Rezende et al. (2002) apresentaram uma revisão da literatura sobre emprego do iodofórmio como medicação endodôntica, abordando aspectos referentes às propriedades físicas, químicas e biológicas deste material, além de suas indicações, contra-indicações e pontos controversos encontrados na literatura pertinente. O iodofórmio possui ação bactericida à distância, através de seu vapor, transitando pelos túbulos dentinários até o periodonto apical e lateral. Ademais promove ação linfocítica, com a ativação e proliferação de células de defesa, com conseqüente aumento de velocidade de reparo e da atividade de reabsorção de toxinas não alterando, contudo a qualidade da resposta inflamatória. (Gomes, 2003), O iodo liberado age de forma sinérgica na capacidade de oxidação do iodofórmio, liberando suas propriedades detergentes, desinfetantes, desodorizantes, de ação anestésica e de atividade tixotrópica, paralisando secreções. Uma de suas principais propriedades é a capacidade de contribuir com mecanismos de reabsorção, facilitando assim a remoção de osso ou cemento contaminado e/ou necrosado, potencializando o reparo ósseo (Pallotta, 2003). Silva Junior et al. (2006) relataram que os resultados obtidos com as próteses sobre implantes osseointegráveis são excelentes, ainda assim ocorrem algumas falhas na osseointegração, tanto no inicio ou após este processo ter acontecido, quer pela qualidade ou pelo volume do osso, ou ainda por uma técnica de instalação dos implantes incorreta. Existem evidências científicas de que a pequena reabsorção óssea que ocorre junto ao colo ou primeira rosca do implante, é proveniente de uma ação de bactérias que se fixaram no interior do implante no ato de sua instalação, assim sendo, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a resposta tecidual da mucosa bucal na presença da Pasta de Iodofórmio Prohealri, cuja proposta, é reduzir ou eliminar estas bactérias por meio de uma pesquisa histopatológica. O estudo foi realizado de forma que, no ato da instalação do implante, a pasta fosse inserida na rosca interna do implante, e em seguida fechada com o parafuso de cobertura. A amostra foi constituída de 53 espécimes de 22 pacientes com no mínimo dois implantes instalados. O processo de instalação das fixações foi o preconizado por Branemark. O teste utilizado foi o contra lateral. Após seis meses, foram realizados exames histopatológicos de todo o tecido mucoso removido ao redor da cabeça dos implantes, por meio de bisturis circulares. Os resultados mostraram que o uso da pasta diminuiu e inibiu a formação de micro-fístulas no tecido mucoso superficial e não influenciou a maturação celular. O iodofórmio pertence á família dos iodetos e é utilizada como medicamento há mais de cem anos. Quanto a sua ação, está ligada à liberação de iodo e à volatização do iodofórmio que passa a ser ativada nos tecidos vivos diante de alguns fatores como: presença de tecidos orgânicos em desintegração, a ausência de luminosidade, temperatura ideal de 37°C, ausência de oxigênio e na presença de meios alcalinos. Dessa forma, com exceção do último aspecto, o canal oferece as condições ideais para que esse processo ocorra.. (Machado, 2007). Cavatoni (2008), as lesões traumáticas dos dentes e de suas estruturas de suporte não raramente se transformam em sérios problemas funcionais e estéticos, devido ao grande impacto causado aos tecidos duros do dente, polpa e periodonto. Os problemas pós-trauma se agravam quando os dentes são deixados sem tratamento e num controle posterior, apresentando necrose, reabsorções, anquilose chegando até a perda total do elemento dental. O objetivo do presente estudo foi o de avaliar clinica e radiograficamente a reparação do osso alveolar na área traumatizada, com a finalidade de restabelecer a integridade óssea para futura reabilitação da função e estética, por meio de um protocolo pré-estabelecido de atendimento, onde a medicação intracanal de eleição foi o iodofórmio. Dez pacientes foram selecionados aleatoriamente e avaliados que sofreram traumatismo dentoalveolar da Clínica de Endodontia da UNICSUL, onde não apresentavam um padrão de indicação, mas sim um protocolo de atendimento e condutas e por meio de exame inicial; fase diagnóstica e atendimento clínico ambulatorial, tendo o iodofórmio como a medicação intracanal utilizada. Foram estabelecidos que todos os resultados fossem baseados nos sinais e sintomas por meio de exame clínico e radiográfico anual do nível da reabsorção radicular e reparação do osso alveolar, como ausência de dor e fístula. Concluiu que o iodofórmio como medicação de eleição obteve excelentes resultados na reparação do osso alveolar na área traumatizada; a fidelidade ao protocolo é de grande valia para se alcançar os objetivos pretendidos, principalmente a reabilitação da função e estética. 4.4. Hidróxido de Cálcio Associado com Iodofórmio Dentre essas pesquisas encontra-se a de Guedes-Pinto et al. (1981) que propôs uma pasta que reunia em sua constituição iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e rifocort®, em partes iguais, almejando, com esta mistura, um produto biocompatível, antisséptico, facilmente reabsorvível pelo tecido conjuntivo do periapice, além de não induzir lesões no germe do dente permanente sucessor. Os autores concluíram no experimento que dos 45 dentes tratados, somente um resultou em fracasso, os dentes com fístula e/ou mobilidade tiveram sucesso em uma a três semanas, e apresentaram uma completa neoformação óssea em 60 dias. A pasta, quanto extravasada, foi totalmente reabsorvida sem perturbar a rizólise do dente decíduo e erupção do dente permanente. Em nenhum dos casos tratados foram observados dor pós-operatória. Fujii & Machida (1990) realizaram uma pesquisa com o propósito de investigar o efeito de duas formulações à base de hidróxido de cálcio no tratamento de dentes despolpados com rizogênese incompleta. Neste experimento, após o acesso endodôntico e extirpação da polpa, 160 dentes de cães foram deixados abertos ao meio bucal por duas semanas. Realizadas radiografias para confirmar a presença de lesões periapicais, os canais foram instrumentados, secos e preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado ou ao iodofórmio, óleo de silicone e outras substâncias. Concluído o selamento coronário, os dentes foram radiografados e novas radiografias foram realizadas no momento dos sacrifícios dos animais, os quais foram efetuados aos 30, 60, 120 e 180 dias. Cortes histológicos foram analisados em relação à resposta inflamatória dos tecidos periapicais, à qualidade e grau de fechamento apical, e ao grau do processo reparativo. A resposta inflamatória foi graduada semi quantitativamente numa escala de 0 a 4 (ausente, leve, moderada e severa). A qualidade do fechamento apical foi graduada numa escala de 0 a 3 (nenhum, parcial, incompleto e completo). O grau do processo reparativo foi graduado numa escala de 0 a 2 (bom, satisfatório, pobre). Para cada categoria de avaliação, teste de Student pareado, com nível de significância de 5%, foi aplicado para determinar qualquer diferença significativa entre os dois grupos dentro dos períodos experimentais. Em muitos casos de ambos os grupos, houve a resolução do processo inflamatório, demonstrando que as duas pastas foram efetivas na eliminação de bactérias. O número total de espécimes exibindo inflamação foi maior no grupo do hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio (30 aos 60 dias), mas o grau de inflamação foi mais suave e tornou-se ainda menor com o tempo. No estudo realizado por Holland et al. (1990) foi proposta a observação do comportamento dos tecidos periapicais de dentes de cães após a obturação dos canais radiculares com o cimento Sealapex acrescido ou não de iodofórmio. Os autores utilizaram 30 raizes de dentes de 2 cães machos, cujos canais foram sobre-instrumentados até a lima n° 25, sendo que o batente apical ficou a 1 mm aquém do ápice e dilatado até o instrumento n° 40. Segui-se a obturação dos canais pela técnica da condensação lateral com os cimentos preparados nas seguintes composições: 1- Sealapex puro; 2- Sealapex acrescido de 30 miligramas de iodofórmio; 3- Sealapex acrescido 112 miligramas de iodofórmio. A análise microscópica foi realizada após 6 meses, sendo observado que no grupo do sealapex puro ocorreu selamento biológico com deposição de cemento em 4 casos. Nos dois grupos onde o sealapex foi acrescido de iodofórmio, os resultados foram semelhantes, sendo que sete dos 20 espécimes de cada um apresentaram selamento biológico completo. Os autores observaram, ainda, que quando o cimento obturador ficou no nível do forame ou um pouco além, ocorreu neoformação de cemento, recobrindo-o. Partícula de sealapex dispersa no tecido e no interior do citoplasma de macrófagos foram observadas, não ocorrendo diferenças entre os grupos estudados. Diante dos resultados, os autores recomendaram o acréscimo de iodofórmio ao cimento sealapex, com a finalidade de aumentar a sua radiopacidade. Fujii & Machida (1991) observaram um número maior de espécimes com reação inflamatória acentuada no grupo com iodofórmio no período de 30 dias, tornando-se ligeiramente menor após 60 dias, sendo o material capaz de induzir uma neoformação de tecido mineralizado. Holland et al. (1992) avaliaram o comportamento dos tecidos periapicais de dentes de cães com rizogênese incompleta após a obturação dos canais com diferentes materiais obturadores. Foram empregadas 40 raizes com rizogênese incompleta, de três cães machos jovens, sem raça definida. Após instrumentação, os dentes foram obturados com os seguintes materiais: Sealapex (Sybron-Kerr), Endoapex (Laboratórios Inodon Ltda.), hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio em partes iguais, tendo como veículo o silicone líquido e, Pasta de Frank (hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado). A abertura coronária foi selada com óxido de zinco eugenol e Amálgama de Prata. Passado um ano os animas foram sacrificados para avaliação. Os melhores resultados foram encontrados na Pasta de Frank, onde se observou selamento biológico em dois espécimes, a pasta foi reabsorvida por aproximadamente três mm para dentro do canal, área que foi ocupada por tecido conjuntivo. Nos demais espécimes a neoformação de cemento envolviam a raiz por fora e adentrava no interior do canal radicular com obliteração deste. O hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio exibiu resultados semelhantes ao da Pasta de Frank. Em nenhum dos casos tratados com Endoapex notou-se a presença de selamento apical. Nos dentes obturados com Sealapex somente em três espécimes notou-se a presença de deposição de cemento, com aspecto morfológico irregular. Em seu estudo Siqueira (1997) analisou a atividade antibacteriana de pasta à base de hidróxido de cálcio/paramonoclorofenol canforado/glicerina (H/P/G) contendo diferentes proporções de iodofórmio contra três bactérias anaeróbias estritas (Porphyromonas endodontalis, Prophyromonas gingivalis e Prevotella intermedia) e três anaeróbias facultativas (Enterococcus faecallis, Staphylococcus aureuse e Streptococcus sanguis). Para fins comparativos, testaram-se também os efeitos antibacterianos de pastas à base de iodofórmio ou hidróxido de cálcio em glicerina. Os resultados demonstraram que a adição de iodofórmio à pasta H/P/G não interferiu em suas propriedades antibacterianas. A pasta de hidróxido de cálcio e glicerina não apresentou qualquer efeito inibitório sobre as espécies bacterianas testadas. O iodofórmio constitui um pó amarelo-limão com alto peso atômico (126,92) e, portanto, altamente radiopaco. Apresenta-se pouco solúvel em água (1:1000), sendo solúvel em álcool (1:60) e em éter (1:76). Em contato com líquidos orgânicos é volátil desprendendo lentamente iodo. Daí sua ação antisséptica suave, embora persistente. Também possui a capacidade estimular a formação de um tecido de granulação pela influência específica do iodo sobre o desenvolvimento celular. Vale aqui citar que esta substância sofre alteração de coloração sob a ação da luz, tornando-se amarelo escuro (Daniel, 1998). Daniel et al. (1999) em revisão sobre o uso do iodofórmio informam que alguns estudos vêm demonstrando que as pastas iodoformadas reabsorvíveis extravasadas no tecido periapical parecem retardar a formação de tecido conjuntivo e impedir a neoformação óssea. No entanto, Fernandes et al. (2008), advertem que na maioria dos trabalhos pesquisados, as propriedades irritantes do iodofórmio estimulam a proliferação celular produzindo reação inflamatória inicial com necrose tecidual e, posteriormente, induzem a formação de tecido de granulação e neoformação óssea. Pallotta et al. (2003), em um estudo experimental comparou a resposta inflamatória frente a pastas de hidróxido de cálcio (veiculado em polietilenoglicol 1400) e iodofórmio (veiculado em carbowax) quando aplicadas diretamente em tecido subcutâneo do dorso de rato, ao final concluiu que a pasta de iodofórmio mostrou interferir menos no processo de reparo. Os resultados obtidos no estudo de Oliveira (2006), cujo objetivo foi avaliar a resposta inflamatória do tecido ósseo de cobaias frente às pastas a base de hidróxido de cálcio (Pasta Holland) e associada ao paramonoclorofenol canforado e iodofórmio, usadas como medicação intracanal, evidenciaram um desempenho inferior da pasta com iodofórmio quando comparado a outras pastas, exibindo uma resposta inflamatória do tipo crônica remanescente, mais severa e mais extensa. Morais (2006) avaliou a resposta inflamatória e o grau de fibrosamento no tecido conjuntivo subcutâneo de ratos à implantação de tubos de polietileno preenchidos com MTA (Pro Root), cimento Portland com iodofórmio e pasta Lysanda. Para tanto utilizou uma amostra com 18 ratos (Rattus Norvegicus Albinus), distribuídos em 03 períodos experimentais de 06 animais para cada período, ou seja, 07, 30 e 60 dias. Cada animal recebeu quatro implantes de tubos de polietileno, três preenchidos com os materiais avaliados e um tubo vazio que serviu como controle. Após o sacrifício dos animais, as peças foram preparadas para análise microscópica. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre os grupos nos períodos de sete a trinta dias. A pasta Lysanda provocou menor reação inflamatória, estatisticamente significante em relação aos demais grupos, no período de 60 dias. A pasta Lysanda apresentou a formação de uma cápsula fibrosa mais organizada envolvendo o material. Não houve diferença estatística significante, quanto à intensidade da reação inflamatória entre os materiais MTA (Pro Root) e Portland com iodofórmio, aos 60 dias. Porém, neste período, houve a formação de uma cápsula fibrosa mais organizada do cimento Portland com iodofórmio em relação ao MTA (Pro Root). Murata (2006) avaliou histologicamente a resposta dos tecidos apicais e periapicais de dentes decíduos de cães, com rizogênese incompleta, após biopulpectomia e obturação dos canais radiculares com hidróxido de cálcio em diferentes veículos. No experimento foram utilizados os canais radiculares de 80 dentes decíduos anteriores de seis cães da mesma ninhada, com 50 dias de idade, e com rizogênese incompleta. Após o preparo biomecânico, os canais radiculares foram obturados com os seguintes materiais: Grupo 1 - pasta Vitapex (hidróxido de cálcio, iodofórmio e óleo de silicone), Grupo 2 - hidróxido de cálcio acrescido de iodofórmio e soro fisiológico, Grupo 3 - hidróxido de cálcio associado ao Lipiodol e, Grupo 4 - controle - dentes com canais preparados e não obturados. Trinta dias após o tratamento, os animais foram mortos e os espécimes preparados para análise histomorfológica. A análise estatística dos resultados permitiu que os materiais estudados fossem ordenados do melhor para o pior resultado da seguinte forma: a) hidróxido de cálcio acrescido de iodofórmio e soro fisiológico, b) pasta Vitapex (hidróxido de cálcio acrescido de iodofórmio e óleo de silicone), c) hidróxido de cálcio associado ao lipiodol, d) controle. No estudo o autor concluiu uma diferença significante entre os resultados do grupo do hidróxido de cálcio acrescido de iodofórmio e soro fisiológico com os do grupo hidróxido. Estrela et al. (2006), ao verificarem a influência do Iodofórmio no potencial antimicrobiano do hidróxido de cálcio, constataram que as pastas contendo hidróxido de cálcio e solução salina, hidróxido de cálcio-iodofórmio e solução salina mostraram significativa atividade antimicrobiana nos métodos experimentais estudados. A pasta contendo iodofórmio e solução salina foi inefetiva pelo teste de difusão em agar e, também, por exposição direta, para o B. subtilis e a mistura. Dotto et al. (2006) avaliaram a efetividade da ação antimicrobiana de medicamentos intracanais frente a uma bactéria anaeróbia facultativa, o Enterococcus faecalis (ATCC 29212). Para tanto, utilizou as seguintes associações: o hidróxido de cálcio com propilenoglicol, o hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado (PMCC) e propilenoglicol, a pasta Calen, a pasta Calen associada ao PMCC, o hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio e propilenoglicol, o iodofórmio e propilenoglicol e, por último, hidróxido de cálcio com anestésico. Através da análise dos resultados foi constatada a presença de halos de inibição para o iodofórmio e propilenoglicol e para a associação hidróxido de cálcio, PMCC e propilenoglicol. Para os demais medicamentos testados não foi verificado a formação de halos de inibição. Os resultados deste estudo demonstraram que o hidróxido de cálcio pode ter interferido na capacidade antimicrobiana do iodofórmio. Como o hidróxido de cálcio associado à outros veículos foi ineficaz em formar halos de inibição microbiana, ficou evidente que o responsável por essa ação em profundidade é o PMCC liberado da pasta. Também foi verificado a inefetividade do hidróxido de cálcio contra essa cepa. Portanto, o PMCC e o iodofórmio foram os responsáveis pela formação dos halos de inibição do crescimento bacteriano apesar de a formulação Calen/PMCC não se mostrar efetiva no presente estudo, contra a cepa. Fernandes et al. (2008) compararam a biocompatibilidade in vivo de três medicações à base de iodofórmio (Endoform®, Diapex®, e Pasta de iodofórmio e polietilenoglicol 400). Para tanto, foram utilizados 15 ratos da linhagem Wistar que receberam três implantes dorsais de tubos de polietileno preenchidos pelos produtos citados e um implante de um tubo vazio (controle). Os animais foram sacrificados após dois, sete e 14 dias e as peças contendo os tubos e os tecidos adjacentes, foram processadas e analisadas histologicamente. Os resultados demonstraram que nos dois primeiros dias todos os materiais causaram intensa reação inflamatória aguda, porém no grupo do Endoform® evidenciaram-se áreas de necrose e de abscesso. Aos sete dias, esse grupo exibia o mesmo quadro, porém nos grupos Diapex® e pasta de iodofórmio, já foi possível observar infiltrado inflamatório crônica acompanhado de angiogênese e fibroplasia. Aos 14 dias, os grupos Diapex® e pasta de iodofórmio exibiram intensa angiogênese e fibrose acompanhada de reação de corpo estranho nas áreas de extravasamento, enquanto o grupo do Endoform® manteve os focos de necrose, porém com infiltrado inflamatório crônico. Os autores concluíram que nos tempos avaliados, todas as formulações de iodofórmio utilizadas foram inicialmente agressivas para os tecidos, porém, o Diapex® e a pasta de iodofórmio mostraram-se biocompatíveis em longo prazo, sendo que o mesmo não pode ser estendido ao Endoform®. O iodofórmio atua como anti-séptico, quando em contato com tecidos e outros tipos de matéria orgânica, entretanto, esta propriedade microbiana vem sendo questionada, em razão de não exercer ação direta sobre o microorganismo. Seu efeito antimicrobiano decorre da ação sobre os tecidos e líquidos celular, atenuando as condições de crescimento do microorganismo (Costa et al., 2008).
Souza Filho et al.
(2008) avaliaram a efetividade antimicrobiana da clorexidina gel 2% (CHX)
e hidróxido de cálcio, isoladamente e associados com iodofórmio e pó de
óxido de zinco como medicamentos intracanais. Os resultados mostraram que
a maior zona de inibição foi da CHX gel 2%, seguida pelo Ca(OH)2 + 2% CHX
gel, Ca(OH)2 + 2% CHX gel + iodofórmio, Ca(OH)2 + 2% CHX gel +óxido de
zinco, Ca(OH)2 + água. A média de pH de todos os medicamentos intracanais
foi de 12 durante todo o experimento, exceto com CHX gel 2%. Os autores
concluíram que todos os medicamentos tiveram atividade antimicrobiana, no
entanto, a maior foi da CHX gel 2%, seguido da associação com o Ca(OH)2 e
iodofórmio. 5. DISCUSSÃO A revisão de literatura evidencia as dificuldades próprias das condições anatômicas constatadas em um dente permanente jovem com rizogênese incompleta, para o adequado preparo químico-mecânico, cujas paredes internas dentinárias divergem para apical. Aliado a esta problemática anatômica, acrescenta-se o estado de mortificação pulpar, associado a um processo inflamatório periapical, e maior facilidade de contaminação do sistema de canais radiculares, podendo-se prever as dificuldades para a obtenção de uma adequada desinfecção desses dentes. Nestes casos, recomenda-se a apicificação como opção não cirúrgica para o tratamento. A terapia com a utilização do hidróxido de cálcio é efetiva, mas demanda tempo, que poderá entender-se por até dois anos, meses, dependendo do estágio de desenvolvimento radicular (Batista et al., 2007). Também foi possível constatar que o saneamento obtido durante o preparo químico-cirúrgico necessita ser complementado pela medicação intracanal que, nos dias atuais, deve possuir não só ação antimicrobiana e capacidade de moderação do processo inflamatório, mas também capacidade de penetração na intimidade da massa dentinária do sistema de canais radiculares (Duarte et al., 1997; Panzarini et al., 1998; Lopes, 1999; Assed, 2005; Costa et al., 2008). Assim sendo, o emprego de uma medicação intracanal torna-se necessária, como medida auxiliar a etapa de preparo do canal radicular para o controle das infecções endodônticas. O hidróxido de cálcio tem sido a medicação intracanal mais utilizada atualmente. Acredita-se que o seu efeito mineralizador e antimicrobiano deve-se à sua dissociação química em íons de cálcio e hidroxila, o que caracteriza propriedades enzimáticas, como a inativação de enzimas bacterianas e à ativação de enzimas teciduais proporcionando efeito mineralizador. Sua propriedade antimicrobiana tem sido muito pesquisada e os resultados desses estudos demonstram sua superioridade quando comparado a outras medicações (Laws, 1962; Leonardo, 1993a, 1993b, 2002; Estrela et al., 1995, 1999, 2005, 2006, 2008; Chain et al., 1997; Chosack et al., 1997; Fava, Saunders, 1999; Moraes et al., 2000; Prokopowitsch, 2000; Lin et al., 2003; Pécora et al., 2003; Barreto et al., 2005; Fellipe et al., 2005; Queiroz et al., 2005; Oliveira, 2006; Batista et al., 2007; Travassos et al., 2007; Bissoli et al., 2008; O iodofórmio, por sua vez, também tem seu uso aplicado na Endodontia. Suas indicações estão associadas à presença de grandes áreas de reabsorções periapicais, como estimulante biológico atuando em ambiente apical e periapical, como elemento radiopacificante da pasta de hidróxido de cálcio e pela sua capacidade antisséptica. Os autores consultados revelam que o emprego do iodofórmio em Endodontia se justifica em razão de constituir uma substância acentuadamente radiopaca, facilmente reabsorvível e com alto índice de sucesso clínica. Contudo, existem divergências com relação à capacidade antisséptica e de estimulação biológica (Aydos et al., 1984; Holland et al., 1990, 1992; Silveira et al., 1994; Figueiredo et al, 1997; Siqueira Júnior et al., 1997; Daniel et al., 1998, 1999; Santos, 2002; Rezende et al., 2002; Mortazavi, Mesbahi, 2004; Valera et al., 2005; Dotto et al, 2006; Fernandes et al., 2008). Alguns autores, como Siqueira Júnior et al. (2001) recomendam a associação do hidróxido de cálcio ao iodofórmio, por acreditarem que quando associados melhora-se as propriedades físico-químicas do hidróxido de cálcio para utilização clínica, como a radiopacidade. Estudos como de Daniel et al. (1998, 1999), Santos, 2002, Rezende et al. (2002), Valera et al. (2005), Dotto et al. (2006), Souza Filho et al. (2008) e Fernandes et al. (2008) evidenciam que a adição de iodofórmio à pasta não interfere as propriedades antibacterianas do hidróxido de cálcio. Os estudos consultados também evidenciaram que o acréscimo de iodofórmio ao hidróxido de cálcio aumenta a sua capacidade seladora, comprovando os benefícios do acréscimo desta substância ao cimento (Daniel et al., 1999; Nurko, 1999; Murata, 2006; Batista et al., 2007; Fernandes et al., 2008).
6. CONCLUSÕES O tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta apresenta dificuldades, em razão das condições anatômicas, estado de mortificação pulpar, processo inflamatório periapical e maior facilidade de contaminação do sistema de canais radiculares. A apicificação nestes casos é recomendada, sendo utilizado o hidróxido de cálcio devido a sua ação efetiva, mesmo demandando um tempo longo. O saneamento almejado durante o preparo químico-cirúrgico necessita ser complementado pela medicação intracanal, compreendendo o hidróxido de cálcio associado ao iodofórmio, sendo estudo acrescentado para melhorar as propriedades físico-químicas do hidróxido de cálcio como a radiopacidade. Apesar de haverem alguns questionamentos, evidências sugerem que a adição de iodofórmio à pasta não interfere as propriedades antibacterianas do hidróxido de cálcio.
REFERÊNCIAS
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* INFORMAÇÕES:
Título: “Comparação da eficácia do hidróxido
de cálcio e iodofórmio no tratamento endodôntico em dentes com
rizogênese incompleta - Revisão de Literatura"
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