Avaliação “in vitro” quantitativa de extrusão apical de debris durante instrumentação ultra-sônica versus rotatória


Araquam KR

RESUMO

Durante o preparo químico cirúrgico se faz o uso de instrumentos, sejam eles manuais ou mecanizados que associados às substâncias químicas auxiliares, podem causar a formação de magma dentinário, estes com ação mecânica podem ser extruídos, podendo levar à inflamação dos tecidos periapicais ou até mesmo posterior desenvolvimento infeccioso causada por bactérias que poderiam estar juntamente ao magma. O objetivo do presente estudo foi avaliar quantitativamente a extrusão de debris durante a instrumentação rotatória versus ultra-sônica. Foram utilizados 20 dentes pré-molares inferiores com único canal, no qual foram incluídos em um nicho feito em resina acrílica, com espaço vazio no ápice para possibilitar o alojamento do material extruído. Todos os dentes tiveram seus terços cervical e médio preparado com brocas Gates-Glidden, sendo assim realizada odontometria e posterior instrumentação apical, onde aleatoriamente 10 dentes foram instrumentados com sistema ultra-sônico e 10 dentes com sistema rotatório Protaper®. Para a avaliação, os nichos foram pesados antes e após a instrumentação, em balança analítica de precisão. Diante dos resultados obtidos concluiu-se que ambas as técnicas obtiveram extravasamento, sendo que não houve diferença estatisticamente significante entre os 2 grupos.

1. INTRODUÇÃO

A manutenção do órgão dental é conseguida principalmente, através da diminuição ou mesmo da erradicação de todo e qualquer tipo de estímulo que venha a incidir neste elemento, podendo ser este estímulo de ordem química, física ou biológica.

A Endodontia tem como objetivo devolver ao dente suas funções, promovendo o alívio da dor e com a intenção de manter esta condição.

Durante o tratamento endodôntico destaca-se a fase de preparo químico-cirúrgico, onde se propõe realizar uma correta sanificação e modelagem do canal radicular. Esta por sua vez pode tornar-se mais complexa quando estamos frente a dentes com curvaturas acentuadas, onde se torna mais comum ocorrer desvios do conduto, formações de degrau, perfurações, fratura do instrumento, dilacerações de forame, extravasamento de debris, entre outros acidentes.

Frente a estes problemas é importante observar que as técnicas e os instrumentos utilizados tiveram uma grande evolução, sofrendo mudanças e melhorando a qualidade do preparo, como é o caso das limas manuais, instrumentos rotatório e dos aparelhos ultra-sônicos.

A eficácia dos aparelhos ultra-sônicos como instrumentos para melhorar a remoção de dentina das paredes do canal radicular é estudada, e tem sido bem destacado por apresentar um farto sistema de irrigação no interior do canal radicular durante a instrumentação.

Acredita-se que a aplicação da lima, vibrando livremente no canal, com irrigação de hipoclorito de sódio, possa ser útil no auxílio da desinfecção do espaço pulpar após uma boa instrumentação mecânica.

Por sua vez, a instrumentação mecanizada através de limas rotatórias tem tido grande destaque na atualidade, por promover preparos relativamente uniformes, e proporcional à sua originalidade, principalmente em casos de curvatura acentuada, devido ao seu alto poder de flexibilidade conferida às ligas de níquel titânio.

No entanto, técnicas para o uso destes instrumentos tanto ultra-sônicos quanto rotatórias, têm sido descritas, e o profissional que deseja aplicá-los deve despender-se algum tempo em treinamento para atingir um padrão ideal de uso na clínica odontológica.

2. REVISÃO DE LITERATURA 

            Para se obter uma boa modelagem do canal radicular para posterior obturação sem causar deformações, é importante a escolha do instrumento apropriado de acordo com sua técnica aplicada, sendo ela manual ou automatizado.

            Diversos estudos, diante de opções no que se concerne no tratamento endodôntico bem como suas substâncias irrigantes vem sendo analisadas para se obter melhores resultados diante de sua terapia.

Weller et al. (1980) compararam o debridamento em 30 dentes pré-molares inferiores uniradiculares e 30 canais simulados, utilizando a técnica manual, ultra-sônica ou a combinação das duas técnicas. A associação do preparo ultra-sônico e manual mostrou-se mais efetiva do que o uso isolado de cada uma das duas técnicas.

Langeland et al. (1985) compararam as instrumentações manual, sônica e ultra-sônica, em 65 dentes humanos e 106 dentes caninos e incisivos de macacos, utilizando os aparelhos Endosonic ,Endostar, Sonic Air e a técnica manual. Através da avaliação histológica analisaram a presença de debris. Concluíram que as instrumentações manual, sônica e ultra-sônica causaram irregularidades nas paredes dos canais radiculares, e na presença de curvatura nenhuma técnica mostrou-se eficiente quanto à limpeza.

Costa et al. (1986) compararam pela microscopia eletrônica de varredura, a instrumentação manual e ultra-sônica em pré-molares superiores, com raízes divergentes, nos terços médio e apical. Verificaram que a instrumentação ultra-sônica denotou maior remoção do "magma" dentinário nos dois terços examinados, demonstrando maior eficiência na limpeza do canal radicular. No terço apical, em ambas as situações, encontraram maior quantidade de "magma" dentinário.

Campos e Del Rio (1990) compararam a instrumentação manual e mecânica pelo sistema Canal Finder, em raízes mesiais de molares inferiores  com curvatura variando entre 20 e 30 graus objetivando verificar a remoção da quantidade de dentina e a intensidade de desvio foraminal. Concluíram que nos terços cervical e apical, o sistema Canal Finder removeu mais dentina e proporcionou resultados menos satisfatórios com relação à presença de desvio foraminal. Ambas as técnicas ocasionaram transporte no terço apical enquanto que no terço médio, a instrumentação mecânica promoveu desvio maior para mesial e a manual para distal. O grau de curvatura não influenciou a quantidade de dentina removida ou o transporte do canal.

Brosco et al. (1991) verificaram a capacidade de limpeza de canais radiculares promovida pelas técnicas de instrumentação biescalonada isolada ou coadjuvada pelo ultra-som. Foram utilizados para tal estudo, 20 incisivos centrais que foram preparados com as técnicas e examinados sob microscopia ótica. Os resultados deste estudo concluíram que a instrumentação ultra-sônica aumenta a capacidade de limpeza dos canais radiculares, além dos limites da instrumentação, removendo detritos que possam estar retidos na luz ou nas paredes durante a instrumentação.

Vansan (1993) comparou a quantidade de material extruído apicalmente, durante a instrumentação de canais radiculares através de quatro técnicas diferentes de instrumentação: Convencional, Crown-Down, Step Preparation e Ultra-Sônica. Utilizaram-se 40 incisivos centrais superiores, que foram separados aleatoriamente em quatro grupos de 10 dentes. Observou-se que ocorreu extrusão de material através do forame apical dos dentes em todas as técnicas de instrumentação dos canais radiculares estudadas. A técnica Step Preparation promoveu maior extrusão e a técnica Ultra-Sônica e a técnica Crown-Down, são estatisticamente semelhantes entre si, e promoveram a menor extrusão de material através do forame apical.

Aragão e Garcia (1994) compararam a eficiência das técnicas de instrumentação escalonada complementada por brocas de Gates-Glidden; Oregon Modificada; Ultra-sônica; Ultra-sônica seriada pré-escalonada com brocas de Gates-Glidden e Ultra-sônica seriada pré-escalonada com lima diamantada na limpeza de canais radiculares. Os resultados permitiram concluir que a técnica de Oregon Modificada limpou os canais melhor que as outras técnicas e que o pré-escalonamento aumentou eficiência das técnicas estudadas.

Costa et al (1994) avaliaram a capacidade de limpeza da instrumentação ultra-sônica realizada aquém ou no comprimento de trabalho, mostrou que a força do fluxo da irrigação proporcionada pelas ondas ultra-sônicas não são suficientemente fortes para a limpeza do canal radicular, isso é comprovado quando se instrumenta a 2mm aquém, onde mostra região apical pouco limpa, diferente quando ocorre quando instrumenta-se no CRT.

Al-Omari e Dummer (1995) avaliaram em 208 canais de dentes extraídos de humanos, o bloqueio e extrusão apical de debris de dentina, promovido por oito técnicas diferentes de instrumentação, a saber: técnicas seriada, escalonada com movimentos de limagem, escalonada com limagem circunferencial, escalonamento com anticurvatura, duplo escalonamento, stepdown, crown-down e forças balanceadas. Os resultados mostraram que os bloqueios ocorreram mais significativamente com as técnicas que utilizavam o escalonamento e menos com a técnica de forças balanceadas. A extrusão apical ocorreu em 169 canais, mas sem diferenças significativas entre as técnicas, sendo que as maiores extrusões ocorreram nas técnicas de escalonamento e menos para as técnicas de forças balanceadas e crown-down.

Luiten et al (1995) realizaram um estudo com 60 molares inferiores com raiz mesial curva, onde foram divididos em quatro diferentes grupos, que foram instrumentados pela técnica ápico cervical (step back) com limas tipo K, técnica cérvico apical (crown down) com limas tipo K, técnica de instrumentação sônica e técnica de instrumentação com limas de níquel titânio. Não apresentou diferença significante de transporte do canal entre as quatro técnicas, onde se observou que na instrumentação sônica houve significante aumento coronário; a instrumentação pela técnica de crown down juntamente com a técnica sônica apresentaram mais proeminências; havendo formação de cotovelo em todas as técnicas de instrumentação.

Zmener e Banegas (1996) compararam as técnicas de instrumentação; ultra-som com limas tipo K, limas Profile ® acionadas por motor de alto torque e limas tipo K manual com movimentos de limagem, em canais radiculares simulados curvos. Os resultados mostraram que as limas Profile ® promoveram um canal mais centrado e preparações mais cônicas. O preparo com ultra-som mostrou, freqüente alteração na curvatura original e transporte em diferentes níveis.

Freitas (1997) realizou um relato de uma experiência de 11 anos na utilização do ultra-som em endodontia, e afirma que o grande detalhe é a melhoria da qualidade do tratamento e não a velocidade ou o tempo diminuído. Verificou-se este por menos quando os condutos são obturados, sua forma é anatômica, acompanhando os contornos do dente. Conclui que o ultra-som é um auxiliar de grande valia na odontologia, mas trabalha em sinergismo e não sozinho.

Heard e Walton (1997), através de microscopia eletrônica de varredura compararam as técnicas: de preparo escalonado sem prévia dilatação cervical, escalonamento com prévia dilatação cervical, escalonamento com dilatação cervical prévia e irrigação final com ultra-som em canais de molares humanos com curvatura moderada (15° a 35°). O trabalho avaliou a remoção de "debris" e "smear-layer" nos níveis apical, médio e cervical. Verificaram que não houve diferença significativa entre as técnicas, todas limparam melhor o nível médio e nenhuma removeu completamente o "smear-layer".

Lopes et al (1997) compararam a quantidade de material extruído através do forame apical, em 30 dentes incisivos centrais superiores, após a instrumentação dos canais radiculares com as seguintes técnicas: escalonada, movimentos oscilatórios e sistema ProFile 0,04, série 29 acionado a motor. Em todas as técnicas empregadas ocorreu extrusão de material através do forame apical. Entretanto, o sistema ProFile 0,04 foi o que promoveu menor quantidade de material extruído.

Silva et al (1997) analisaram a ocorrência de desvio apical quando do preparo de canais radiculares curvos empregando os Sistemas Canal Finder e ultra-sônico Enac, em 30 molares superiores. A análise dos resultados mostrou que em apenas um caso no grupo onde o sistema de Canal Finder  foi empregado , houve a ocorrência de desvio apical. No grupo onde a unidade ultra-sônica foi empregada, tal acidente ocorreu em 6 dos 15 dentes preparados.

Bramante e Fernandez (1998) analisaram a eficiência de alguns dispositivos para irrigação de canais radiculares. Receberam o preparo de seus canais radiculares pela técnica clássica, 58 dentes unirradiculares e foram irrigados usando os seguintes dispositivos: irrigação manual com seringa 5 cc e agulha hipodérmica calibre 4; dispositivo de irrigação e aspiração concomitante; ultra-som e ideal jet. Após o preparo, os dentes foram seccionados e analisados no microscópio eletrônico de varredura, onde se constatou a seguinte ordem decrescente de eficiência: Dispositivo de irrigação/ aspiração; Ultra-som; convencional; Ideal jet. Pode-se concluir também que o terço cervical teve melhor limpeza do que o médio, e este melhor limpo do que o terço apical para todos os dispositivos analisados.

Bramante e Freitas (1998) realizaram um estudo comparativo entre a técnica manual, ultra-som e canal finder ® no retratamento endodôntico. Para tal estudo, foram utilizados 30 dentes com canais obturados com guta-percha e óxido de zinco e eugenol. Nas três técnicas foi avaliado o tempo gasto para a lima nº15 penetrar até a extensão de trabalho e o tempo decorrido até que se se considera o canal adequadamente limpo com a lima nº35; o tempo para completar a limpeza; a extrusão de material e a limpeza dos canais. Nos resultados obtidos pode-se observar que nenhuma das técnicas se mostrou eficaz em limpar completamente o canal e que o sistema de instrumentação com o ultra-som foi o que propiciou o maior extravasamento de material obturador.

Fernandes et al. (1998) compararam a instrumentação ultra-sônica com a técnica de instrumentação manual auxiliada por brocas Gates Glidden e de Largo em 30 raízes mésio-vestibulares de molares superiores. Observou-se que a instrumentação ultra-sônica desgasta as paredes de forma irregular e com o uso de brocas de Gates e de Largo a maioria dos canais apresentou formas esférico-cônicas. Observou-se também que a quantidade de desgaste de dentina nos três grupos testados foi maior no lado distal que no mesial da raiz.

Garcia (1998) comparou em 20 canais simulados com curvaturas acentuadas, próximas à 90º, o desempenho das limas FLEXOFILES e NITIFLEX. Os resultados indicaram que não houve muita discrepância nas limas FLEXOFILE em relação as limas NITIFLEX quanto as alterações de forma, perímetro e área, mas, quanto ao calibre do último instrumento, as limas NITIFLEX se desenvolveram com maior segurança até o nº 35, enquanto as limas FLEXOFILE sofriam modificações e até fratura no interior do canal a partir da lima nº30.

Reddy e Hicks (1998) investigaram a quantidade de extrusão de debris "in vitro" usando duas técnicas de instrumentação, manual e rotatória, em dentes pré-molares com mínima curvatura e canal único. No grupo I, os dentes foram preparados usando limas tipo K e movimento de limagem completado com escalonamento; no grupo II, forças balanceadas e limas Flex-R; no grupo III, instrumentos Lightspeed ® acionados a motor por rotação e no grupo IV, instrumentos Profile 0.4 série 29 ® também acionados a motor. Os debris foram coletados e analisados. Concluíram que todas as técnicas produziram extrusão apical de debris, sendo que os preparos com limagem extruíram significativamente mais que os outros métodos.

Ribeiro (1998) avaliou a quantidade de extrusão apical de debris utilizando quatro técnicas de instrumentação. Para tal estudo foram utilizados 40 molares inferiores que foram divididos em quatro grupos e instrumentados pelas técnicas a saber: Grupo 1- Técnica seriada convencional com limas K; Grupo 2- Técnica escalonado cérvico-apical com limas K e brocas de Gates-Glidden; Grupo 3- Técnica seriada co limas Pow-R; Grupo 4- Técnica escalonada cérvico-apical com Pow-R e brocas de Gates Glidden. Através de análise estatística dos resultados foi observado que nos grupos 1 e 3 ocorreu um maior extravasamento de debris e que foi encontrado um menor extravamento nos grupos onde se realizou um preparo com desgaste compensatório prévio nos terços cervical e médio com o uso de broca Gates-Glidden.

Zanaroli (1998) estudou a deformidade da região apical em 20 canais artificiais avaliando a eficiência e a limitação da instrumentação ultra-sônica quando comparada a Técnica Cérvico-Apical com o auxílio de broca Gates-Glidden. Os resultados indicaram que, houve uma grande deformidade ao longo dos canais artificiais quando utilizado o sistema ultra-sônico e que o preparo em que foi utilizada a broca Gates Glidden, apresentaram menor deformidade da região apical.

Miranzi (1999) comparou as alterações promovidas em 40 canais radiculares artificiais curvos de aproximadamente 30 graus, após preparo com limas de níquel-titânio manuais Onyx-R ® e acionadas a motor Pow-R ® , ambas auxiliadas por brocas de Gates Glidden nº1 e nº2 na técnica cérvico-apical, preparados no comprimento de trabalho até o instrumento nº40. O contorno final mostrou canais mais centrados e regulares quando executados com limas de níquel-titânio movidas a motor. Concluiu-se que os preparos manuais desgastam partes específicas dos canais artificiais curvos, denotando transporte e maior tendência a provocar deformações ao preparo, em relação aos preparos automatizados.

Siqueira et. Al (1999) descreveram uma técnica de instrumentação de canais radiculares, que utiliza movimentos contínuos de rotação alternada. Esta técnica apresentou uma série de vantagens, como: permitir a limpeza e a manutenção do forame apical em sua posição original; facilidade de execução; redução do tempo de trabalho e da fadiga do operador; facilidade de acesso ao terço apical por parte das soluções irrigadoras e dos instrumentos utilizados; controle máximo do preparo apical, permitindo uma maior ampliação do terço apical do canal com menor risco de acidentes, como extrusão de detritos e confecção de desvios ou transportes.

Favieri el al. (2000) compararam a extrusão apical de detritos após a instrumentação de canais de 60 incisivos laterais superiores que foram divididos em quatro grupos e preparados pelas seguintes técnicas: Técnica dos movimentos contínuos de rotação alternada (MRA) usando limas Flex-R; MRA com limas Onyx-R ® ; Sistema Pow-R ® , usando limas níquel-titânio acionadas a motor; e Técnica Step-Back usando Onyx-R ® com movimentos de limagem. Os resultados demonstraram que todas as técnicas permitiram a extrusão de detritos via forame apical. A extrusão apical de detritos durante a instrumentação com a técnica Step-Back foi significamente maior quando comparada com as outras técnicas testadas.

Ribeiro (2000) avaliou os efeitos da instrumentação empregando-se técnicas manuais e rotatórias, no que diz respeito à capacidade de limpeza da porção apical do canal ao aumento das áreas foraminais pós-preparo e à incidência e quantidade de detritos extruídos apicalmente. Foram selecionados 60 incisivos laterais superiores e divididos em 4 grupos, preparados pelas seguintes técnicas: movimentos contínuos de rotação alternada (MRA), utilizando-se limas Flex-R (aço inoxidável); MRA com limas Onyx-R ® (níquel-titânio); rotatória (Sistema Pow-R/ limas de níquel-titânio); e Step-back com limas Onyx-R ® , empregando-se movimentos de limagem. Os resultados quanto à capacidade de limpeza das paredes dentinária do terço apical demonstraram não haverem diferença estatisticamente significantes entre a técnica MRA associada a limas de aço ou de níquel-titânio, e a técnica Step-back. Em contrapartida, a técnica rotatória promoveu uma limpeza significantemente menor do que as outras técnicas testadas. Em relação à mensuração do aumento das áreas foraminais observado após o preparo químico-mecânico, foi possível constatar diferença significante entre a técnica rotatória (Sistema Pow-R ®), a qual promoveu menores valores, e as demais utilizadas. Os resultados demonstraram que todas as técnicas testadas promoveram extrusão apical de detritos quantitativamente, a extrusão durante a instrumentação com a técnica Step-back foi significantemente maior quando comparada com as demais técnicas testadas. Não houve diferenças significantes entre as demais técnicas estudadas.

Deonizio et al. (2002) procuraram avaliar a eficiência de dois métodos experimentais em coletar material extruído além do forame apical, durante o preparo químico-cirúgico: esponjas de poliuretano e sistema de filtração Millipore. Durante o estudo pode observar que a extrusão de debris pode ter relação com a morfologia anatômica do canal radicular e/ ou com a técnica utilizada. O sistema de filtração Millipore foi o que apresentou melhor resultado na coleta de material sólido proveniente do canal radicular, porém mostrou-se ineficiente para coletar a parte líquida do material extruído, ao passo que o método da esponja de poliuretano coletou parcialmente o material sólido e líquído.

Diblasi et al. (2003) compararam a extrusão apical de debris durante o preparo químico cirúrgico em 30 incisivos laterais superiores que foram instrumentados por meios das técnicas Step down, Profile® e K3®. Em todas as técnicas observou-se que houve extrusão apical e que não houve diferença estatisticamente significante entre elas.

Aguiar et al (2006) avaliaram através da superposição radiográfica,  a ocorrência de desvios no teço apical em canais radiculares instrumentados pelo sistema ProTaper®. Foram utilizados 40 molares inferiores humanos, os quais foram instrumentados até o instrumento apical final F2. As imagens obtidas pela superposição das radiografias pré e pós operatórias foram avaliadadas e os resultados foram analisados estatisticamente. O sistema rotatório ProTaper® mostrou-se mais eficaz na manutenção da trajetória original do canal radicular em relação ao preparo manual com limas de níquel-titâneo. Contudo, esses resultados não foram estatisticamente significantes.

            Nabeshima (2006) analisou em 30 canais simulados para verificar o comportamento das limas - aço inox tipo K, aço inox flexível e de níquel titânio de duas diferentes marcas comerciais - diante da força da instrumentação ultra-sônica. O autor concluiu que a marca comercial pode influenciar no que se concerne em preparo e resistência do instrumento, e que as limas de aço flexível são as mais indicadas na instrumentação ultra-sônica. 

3.PROPOSIÇÃO

            A proposta do presente estudo foi avaliar a quantidade de extravasamento apical de debris, durante a instrumentação de canais em dentes naturais, comparando o sistema ultra-sônico com o sistema rotatório ProTaper®.

4.MATERIAL E MÉTODO

4.1.Material

-Aparelho de ultrasom PROFI III Bios® (Dabi Atlante – Ribeirao Preto-SP)

-Motor Pro Torque® (Driller – São Paulo-SP)

-20 dentes pré molares inferiores (Banco de dentes FO-USP)

-Brocas Gates Glidden nº1, 2, 3 (Dentsply Maillefer – Ballaigues-Switzerland)

-Limas flexofile nº15, 20, 25, 30 e 35 (Dentsply Maillefer – Ballaigues-Switzerland)

-Broca diamantada cilíndica (KG Sorensen – São Paulo-SP)

-Broca Endo-Z (Dentsply Maillefer – Ballaigues-Switzerland)

-Caneta de alta rotação (Kavo – Joinville-SC)

-Contra-ângulo e mocromotor (Kavo – Joinville-SC)

-Cânula metálica para aspiração

-Régua endodôntica

- Resina acrílica (Polímero e Monômero)

-Pote de vidro

-Vaselina sólida

-Pincel

-Cera 7 e cera utilidade

-Creme Endo-PTC (Fórmula & Ação – São Paulo-SP)

-Hipoclorito de sódio a 0,5% (Fórmula & Ação – São Paulo-SP)

-Seringa plástica de 20ml

-Balança analítica de precisão BP210S (Sartorius – Goettingen-Deutschland)

-Lupa

4.2.Métodos

4.2.1.Preparo dos dentes

Foram selecionados 20 dentes pré-molares inferiores, com canais retos e com comprimento de raízes semelhante. Os dentes foram devidamente limpos, eliminando qualquer vestígio de osso e cálculo. Foi realizada então a cirurgia de acesso com alta rotação e a broca esférica, a seguir as paredes do dente foram aplainadas com a broca Endo-Z. O canal foi explorado com a lima nº15 e foi feito o preparo dos terços cervical e médio dos dentes, com as brocas Gates Glidden 1, 2 e 3. Foi feita a odontometria visual dos dentes com o auxílio de uma lima nº15, régua endodôntica e lupa. Como padrão ficou definido que todos os dentes seriam instrumentados 1mm aquém do forame.

4.2.2.Preparo do nicho

No ápice de cada raiz foi fixada uma bolinha de cera utilidade, com o objetivo de promover o seu vedamento e criar um espaço para o alojamento do debris extruído durante a instrumentação (Fig. 1). Foram então feitas 20 caixinhas de cera (Fig. 2) e isoladas com vaselina, a seguir foram preenchidas com a resina acrílica previamente preparada em pote de vidro. Os dentes foram isolados com vaselina e incluídos nas caixas até a completa polimerização da resina. Após a resina polimerizada, o nicho foi tirado da caixinha de cera e numerado de 1 a 20 (Fig. 3). O dente foi solto do nicho (Fig. 4) e a bolinha de cera foi toda removida com o auxílio de água quente. Após pesagem inicial do nicho o dente voltou à sua posição inicial no mesmo. Para ser realizada a instrumentação foi feito um selamento entre o dente e a parede acrílica com cera aquecida.

 
 Fig. 1 – Dentes com vedamento de cera no ápice

  
Fig. 2 – Caixinhas de cera

  
Fig.3 – Nicho pronto

  
Fig. 4 – Espaço vazio no interior do nicho para alojar o debris extruído                              

4.2.3.Separação dos grupos

Os dentes foram divididos em dois grupos, sendo que os dentes aleatoriamente numerados de 1 a 10 foram instrumentados com o Ultra-som e os dentes numerados de 11 a 20 foram instrumentados com o sistema Rotatório ProTaper®.

4.2.4.Instrumentação com o Sistema Ultra-Som

            Através do aparelho Profi III Bios Dabi Atlante® (Fig. 5) regulado numa vazão 3 na potência de 100% assim como recomenda o fabricante foi realizada a instrumentação ultra-sônica. A lima inicial utilizada foi a de nº15, seguida das limas de números 20, 25, 30 e por fim 35. Cada lima trabalhava no interior do canal até o desprendimento fácil do mesmo. A cada troca de lima foi utilizado o Creme Endo-PTC. A instrumentação foi feita com abundante irrigação com hipoclorito de sódio á 0,5%, instrumentando todos os dentes 1 mm aquém do ápice (Fig. 6).


 Fig. 5 – Aparelho Profi III Dabi Atlante®

 
Fig. 6 – Intrumentação  através do sistema Ultra-som

 4.2.5.Instrumentação com o Sistema Rotatório Pro Taper® 

Utilizando-se do sistema Protaper ® (Fig. 7) e motor Pro Torque Driller ® (Fig. 8) regulado numa rotação de 300 RPM e 3,5 de torque para terços cervical e médio, e 0,6 para terço apical foi instrumentado o segundo grupo . A primeira lima utilizada foi a SX, para seguir a seqüência do fabricante e  dar mais forma ao preparo já realizado com as brocas de Gates-Glidden nos terços cervical e médio, a seguir foram utilizadas até o terço apical as limas S1, S2, F1, F2 e F3. Cada lima trabalhava no interior do canal de 4 a 5 vezes, sempre acompanhada de Creme Endo-PTC e hipoclorito de sódio á 0,5% que era levada no interior do canal através da seringa. O excesso de hipoclorito era aspirado através da cânula.

 
Fig. 7 – Instrumento rotatório ProTaper® 

 
Fig. 8 – Motor Pro Torque Driller®

4.2.6.Mensuração da quantidade de debris extruído

Os nichos foram pesados completamente vazios, antes de qualquer procedimento endodôntico com o dente, em balança analítica de precisão (Fig. 9). Após pesagem os dentes foram recolocados nos nichos. Com o término da instrumentação, os dentes foram retirados dos nichos, para que estes pudessem ser pesados novamente. Foram então comparados os pesos iniciais e finais para se obter assim a quantidade de extrusão apical de debris. Todos as pesagens foram conferidas em 3 vezes, utilizando também um bloco de resina padrão para calibragem e maior confiabilidade.

 
Fig. 9 – Balança analítica de precisão utilizada na pesagem dos nichos 

5.RESULTADOS

            No que se refere a quantidade de extrusão de debris, pode-se verificar que as amostras variaram de 0,0009 a 0,0860. Sendo que as médias do material extruído nas duas técnicas estudadas foram de 0,0352g no Sistema Ultra-Sônico e 0,0318 g no Sistema Rotatório Pro Taper® (Tab 1).

TABELA 1 – Quantidade em gramas de material extruído

Dentes

Ultra-som

Rotatório

1

0.0812 g

0.0058 g

2

0.0355 g

0.0218 g

3

0.0301 g

0.0519 g

4

0.0097 g

0.0081 g

5

0.0075 g

0.0061 g

6

0.0068 g

0.0055 g

7

0.0438 g

0.0839 g

8

0.0860 g

0.0259 g

9

0.0514 g

0.0240 g

10

0.0009 g

0.0851 g

Média

0,0352 g

0,0318 g

Os valores obtidos foram submetidos ao teste de normalidade que resultou numa distribuição não normal (Tab. 2).

TABELA 2 – Teste para verificar a curva de normalidade

Teste e aderência – curva normal: valores originais

A. Freqüências por intervalo de classe:

Intervalos de Classe

M-3s

M-2s

M-1s

Med

M+1s

M+2s

M+3s

Curva Normal

0,44

5,40

24,20

39,89

24,20

5,40

0.44

Curva experimental

0,00

0,00

40,00

30,00

10,00

20,00

0,00 

B. Cálculo do Qui quadrado

Interpretação

Graus de liberdade

4

 A distribuição amostral testada não é normal

Valor do Quiqudrado

65,97

Probabilidade de Ho

0,0000%

Por se tratar de uma distribuição amostral não normal, foi levado conseguinte ao teste estatístico de Mann-Whitney, devido à sua curva de normalidade, e por se tratar de fatores independentes comparando somente duas amostras.

            O teste de Mann-Whitney resultou que não houve diferenças estatisticamente significante entre as amostras obtidas no experimento.

6 .DISCUSSÃO

            A terapia endodôntica é constituída de uma série de etapas que visa obter a limpeza, desinfecção e obturação dos canais, para assim manter a saúde do dente e do periodonto.

            Mas nem sempre o sucesso clínico é obtido, pois este depende de uma série de fatores que devem estar associados, e algumas vezes encontramos obstáculos que tornam difícil a realização deste tratamento.

            Podemos nos deparar com canais excessivamente curvos, fraturas de instrumentais, perfurações, contaminações, extravasamento de materiais, entre outras coisas, que podem por a perder o sucesso clínico.

Com o objetivo de obter melhores resultados, técnicas, instrumentos e materiais preenchedores, tem sido estudados e aprimorados. Mas o erro, o insucesso e a necessidade de retratamento muitas vezes ainda se fazem presentes.

Todas as técnicas de instrumentação oferecem vantagens e desvantagens, cabendo ao profissional escolher aquela que melhor atenda às suas necessidades.

O sistema ultra-sônico foi adaptado na Endodontia, podendo ser utilizado no preparo do canal radicular, devido ao desgaste resultante das ondas ultra-sônicas geradas, trazendo como grande vantagem farta e eficiente irrigação durante toda a instrumentação (Bramante, Fernandez, 1998; Freitas, 1997, Brosco et al, 1991), porém estes desgastes podem vir de forma descontrolada proporcionando um preparo não uniforme e irregular (Nabeshima, 2006; Ribeiro, 2000; Fernandes et al., Zanaroli, 1998; 1998; Luiten et al., 1995; Aragão, Garcia, 1994; Walton, Heard, 1992; Campos, Del Rio, 1990; Langeland et al, 1985).

O sistema automatizado com limas rotatórias é o que mais vem sendo difundido atualmente como modernização das técnicas de instrumentação, trazendo vantagens de preparos mais uniformes e regulares (Miranzi, 1999; Zmener, Banegas, 1996), porém seu custo ainda é elevado.

O estudo deve ser contínuo e cada vez mais aprimorado, tentando vencer limitações que muitas vezes podem levar a acidentes, na maioria das vezes traumáticos aos pacientes.

Apesar de tantos avanços na Endodontia, devemos reconhecer que a extrusão apical de debris durante a instrumentação ainda existe e que pode ser a causa de reações inflamatórias periapicais, dor ao paciente e até mesmo dificuldade na cicatrização.

Pode-se constatar perante a literatura, que a extrusão de debris pode ter relação com a morfologia anatômica do canal radicular e/ ou com a técnica utilizada (Deonizio et al., 2002; Favieri et al., 2002; Ribeiro, 1998; Vansan, 1997; Costa et al., 1996), pois nenhuma técnica oferece uma margem de 100% de segurança e todas provocam extravasamento (Diblasi et al, 2003; Favieri el al, 2000; Ribeiro, 2000; Reddy, Hicks, 1998; Ribeiro, 1998; Al-Omari,  Dummer, 1995; Vansan, 1993; Costa et al, 1986).

            Assim, o objetivo deste estudo veio da necessidade de aprimoramento de técnicas, analisando assim, as que oferecem melhores resultados, e conseqüentemente menor inflamação e dor pós - operatória ao paciente. Tendo como exemplos de instrumentação automatizada, o ultra-som e as limas rotatórias, verificou-se a relação quantitativa de extravasamento entre as duas técnicas.

Procurou-se padronizar o comprimento dos dentes, para que não pudesse haver distorções nos resultados, já que se trata de um estudo comparativo, pois, canais de maiores comprimentos podem ter maior extrusão apical (Deonizio et al., 2002). Assim, com a padronização, a quantidade de material extruído estará intimamente ligada à técnica de instrumentação e não com a morfologia do dente.

Preparos realizados com a Técnica Cévico-Apical diminui a tensão de alavanca do instrumento no interior dos condutos, pois quando se prepara a região cervical e média, cria-se um acesso mais fácil e remove-se uma série de retenções,que permitem ao instrumento entrar mais livre e atingir a porção apical, sem causar deformação (Nabeshima, 2006; Garcia, 1998; Zanaroli, 1998), o que justifica a realização da retificação prévia com as brocas Gates Glidden.

As limas manuais de aço inoxidável flexíveis não apresentam tanta flexibilidade como as de níquel titânio, no qual seria mais indicadas devido causar menores deformações do canal radicular (Garcia, 1998), porém optou-se pelas de aço inoxidável flexíveis, devido às ligas de níquel titânio serem friáveis e conseqüentemente mais susceptíveis à fraturas quando submetidas à força ultra-sônica (Nabeshima, 2006).

A odontometria média dos dentes foi de 22mm, e devido a ponta adaptadora do aparelho ultra-sônico utilizar alguns milímetros da lima manual, necessariamente utilizou-se de limas de 31 mm para poder alcançar o comprimento real de trabalho pré-estabelecido.

            Para a pesagem de todos os dentes tanto antes como depois, foi utilizado um bloco acrílico padrão, para que o mesmo servisse de calibração e para que não ocorrerresse alterações de pesagem causada pela própria balança no mesmo dia ou até mesmo no dia seguinte onde seria feitos a segunda pesagem com o material extruído.

            Diante do experimento, pode-se verificar uma grande discrepância entre as amostras no que se concerne na quantidade pesada de material extruído. O que talvez analisados separadamente poderia mostrar diferença, não somente quanto aos métodos de instrumentação aplicada, mas também entre as amostras dentro do mesmo grupo.

            Os resultados estatísticos podem ter resultado numa diferença não significante devido ambos os grupos terem discrepâncias proporcionais quando comparado um grupo ao outro, o que na comparação da média aritmética à quantidade extravasada foi praticamente a mesma em ambas as técnicas.

Muitos fatores poderiam ter sido responsáveis por tais discrepâncias, lembrando-se que, mesmo tentando-se padronizar os dentes, é impossível conseguí-lo, uma vez que fatores como dureza da dentina, permeabilidade dentinária, idade, anatomia microscópica, entre outros, são muito variáveis de um dente para o outro, mesmo quando este é do mesmo grupo dental.

Talvez no sistema ultra-sônico, isso se tenha dado pela irrigação contínua e abundante que esse sistema utiliza, que na maioria das vezes é boa, pois ajuda muito na descontaminação dos canais devido à constante renovação de liquido irrigante, bem como a aceleração de reações ente as substâncias químicas auxiliares, mas por outro lado, a força da irrigação pode contribuir para que haja um maior extravasamento, lembrando também que a troca de limas neste sistema só é dada quando a mesma se encontra totalmente livre às paredes do canal, o que faz com que varie muito o tempo de permanência da mesma no interior do canal com o sistema irrigante constante, que multiplicado pelo número de limas utilizadas durante todo o processo, poderia aumentar em muito na possibilidade de extrusão de substância irrigante propriamente dita.

Já na técnica com o Rotatório, a extrusão apical de debris foi um pouco menor, porém estatisticamente insignificante comparando-se uma técnica à outra. Já que esta irrigação é realizada pelo profissional, isto é, uma irrigação manual, e com isso não há uma padronização da força constante dada à irrigação e nem na quantidade de solução irrigadora utilizada, já que cada dente exigia um menor ou maior tempo de instrumentação, assim poderia-se dizer que tudo pode depender da maneira como o cirurgião-dentista o faz.

Um outro ponto que também deve se levar em consideração é o fato de que durante todo o procedimento, a instrumentação foi realizada sem observar a região apical que estava sendo coberta pelo nicho, sendo assim não podemos saber se ambas as técnicas mantiveram sua odontometria sem nenhuma variação, o que poderia acarretar em transporte apical e conseqüentemente uma maior facilidade ao extravasamento de sustância irrigante.

As duas técnicas podem ser eficientes no preparo do sistema de canais radiculares, cada uma trazendo possíveis vantagens e desvantagens, o que cabe ao profissional saber a indicação mais correta para cada caso em particular, porém mais estudos deverão ser realizados para verificar o momento ideal para a associação de ambas as técnicas e para que haja melhor aproveitamento e um resultado satisfatório.

7.CONCLUSÕES

            De acordo com os resultados obtidos neste estudo pode-se concluir que:

- Não houve diferença estatisticamente significante entre as duas técnicas estudas;

-o sistema ultra-sônico apresentou um maior extravasamento mínimo de debris, sendo estatisticamente insignificante;

- Não importa a técnica utilizada, sempre haverá extrusão de debris em diferentes quantidades. 

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Aguiar CM, Câmara AC, Moraes AC. Avaliação radiográfica do desvio apical em canais instrumentados com o sistema ProTaper®. Rev Assoc. Paul. Cir. Dent., 2006 jan/fev, 60(1): 67-71.

  2. Al-Omari MAO, Dummer PMH. Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques. J Endod 1995 mar; 21(3): 154-158.

  3. Aragão EM, Garcia RB. Análise comparativa das técnicas de instrumentação escalonada, oregon modificada e ultra-sônica na remoção de corante aderido ás paredes do canal radicular. Rev Odont Univ São Paulo 1994 jul/set, 8(3): 211-215.

  4. Bramante CM, Fernandez MC. Análise através de microscopia eletrônica de varredura de alguns dispositivos para irrigação de canais radiculares. Rev FOUB 1998 out/dez; 6(4): 41-46.

  5. Bramante CM, Freitas CVM. Retratamento endodôntico: estudo comparativo entre técnica manual, ultra-som e finder. Rev Odont Univ São Paulo 1998 jan/mar; 12(1): 13-17.

  6. Brosco HL, Prates AV, Nishiyama CK, Consolaro A. Análise comparativa do preparo biomecânico biescalonado isolado ou coadjuvado por ultra-sonificação na limpeza dos canais radiculares. RBO 1991 nov/dez; 48(6): 21-25.

  7. Campos JM, DEL RIO C. Comparison of mechanical and standart hand instrumentation technique in curved root canals. J Endod 1990  May; 16(5): 230-234.

  8. Costa WF, Antoziazzi JH, Robazza CAC, Pécora JD, Rocha LFC. Avaliação da capacidade de limpeza da instrumentação ultra-sônica realizada aquém ou no comprimento de trabalho. Rev Odont Univ São Paulo 1994 jul/set; 8(3): 187-191.

  9. Costa WF, Watanabe I, Antoniazzi JH, Pécora JD, Sobrinho ANS,  Lima SNM. Estudo comparativo, através do microscópio eletrônico de varredura, da limpeza de canais radiculares quando da instrumentação manual e ultra-sônica. Rev Paul Odontol 1986 nov/dez; 9(6): 26-40.

  10. Deonizio MDA , Gavini G, Pontarolo R. Avaliação de duas metodologias de quantificação da extrusão de “debris” apicais. Rev Odontol UNICID 2002 jan/abr; 14(1): 15-23.

  11. Diblasi F, Vilhena FS, Sassone LM, Fidel SR, Fidel RAS. Análise comparativa (in vitro) da extrusão apical de debris por meio de três técnicas de instrumentação: Step down, profile e k3. UFES Rev Odontol 2003 set/dez; 5(3): 46-52.

  12. Favieri A, Gahyya SM, Siqueira JJF. Extrusão apical de detritos durante instrumentação com instrumentos manuais e acionados a motor. Jornal brasileiro de endo/perio 2000 jul/set; 1(2): 60-64.

  13. Fernandes LM, Nascimento CM, Silveira JCF, Silva FSP. Instrumentos rotatórios versus instrumentação ultra-sônica no preparo de canais radiculares. Rev APCD 1998 mar/abr; 52(2): 127-133.

  14. Freitas A. Relato de uma experiência de 11 anos na utilização do ultra-som em endodontia. JBC 1997 jul/ago; 1(14): 66-73.

  15. Garcia MMS. Análise comparativa da deformidade de canais simulados com curvaturas acentuadas preparados pelas limas Flexofile X Nitiflex [Monografia de Especialização em Endodontia] Santos: Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente; 1998.

  16. Heard F, Walton RE. Scanning electron microscope study comparing four root canal preparation thechniques in small curved canals. Int Endod J 1997 Sept; 30(5): 323-331.

  17. Langeland K, Liao K, Pancon EA. Work-saving devices in endodontics: efficacy os sonic and ultrasonic techniques. J Endod 1985 Nov; 11(11): 499-510.

  18. Lopes HP, Eias CN, Silveira GEL, Araújo Filho WR, Siqueira Junior JF. Extrusão de material do canal via forame apical. Rev Paul Odont 1997 jul/ago; 4: 34-36.

  19. Luiten DJ, Morgan LA, Baumgartner JC, Marshall JG. A comparison of four instrumentation techiniques on apical canal transportation. J Endod 1995 jan; 21(1): 26-32.

  20. Miranzi BAS. Avaliação “in vitro” das alterações promovidas em canais radiculares artificiais curvos após instrumentação com limas de níquel-titânio manuais e acionadas a motor. [Dissertação de Mestrado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 1999.

  21. Nabeshima CK. Avaliação da resistência de diferentes tipos de limas durante o preparo químico cirúrgico no sistema ultra-sônico de instrumentação [Monografia de Especialização em Endodontia] São Paulo: Academia Brasileira de Medicina Militar – HGeSP; 2006.

  22. Reddy SA, Hicks ML. Apical extrusion of debris using two hand and two rotary instrumentation techniques. J Endod 1998 mar; 24(3): 180-183.

  23. Ribeiro AF. Avaliação da limpeza do terço apical, do aumento da área foraminal e da extrusão apical de detritos após preparo químico-mecânico de canais radiculares realizados por diferentes técnicas e instrumentos/ Evaluation of the cleaning of the apical third, increase in the foramem área, and apical extrusion of debris after chemomechanical preparation of the root canal using three different techniques and instruments. [Dissertação de Doutorado] Rio de Janeiro: Universidade do Rio de Janeiro; 2000.

  24. Ribeiro MAG. Avaliação da quantidade de extrusão de debris quando do preparo químico-cirúrgico de canais radiculares, utilizando quatro técnicas de instrumentação [Tese de Mestrado] São Paulo: Universidade Camilo Castelo Branco; 1998.

  25. Silva CC, Berger CR, Sydney GB. Análise do desvio apical quando do preparo de canais radiculares curvos empregando os sistemas Canal Finder e ultra-sônico Enac. Rev Paul Odont 1997 jul/ago; 4: 21-26.

  26. Siqueira Junior JF, Ribeiro AF, Roças IN, Gahyva SMM, Castro AJR, Machado AG. Princípios renovados na instrumentação de canais radiculares – técnica dos movimentos contínuos de rotação alternada (MRA). Rev Paul Odont 1999 set/out; 5: 14-18.

  27. Weller RN, Brady JM, Bernier WE; Efficacy of ultrasonic cleaning. J Endod 1980; 6(9): 740-743.

  28. Vasan LP. Estudo comparativo “in vitro” da quantidade de material extruído apicalmente durante a instrumentação dos canais radiculares. [Dissertação de Doutorado] Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto; 1993.

  29. Zanaroli MC. Estudo da deformidade da região apical de canais artificiais preparados com a técnica cérvico-apical e ENAC. [Monografia de Especialização em Endodontia] Santos: Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente; 1998.

  30. Zmener O, Banegas G. Comparison of three instrumentation techniques in the preparation of simulated curved root canals. Int Endod J 1996 Sept; 29(5):15-319.

 


* INFORMAÇÕES:

Título: Avaliação “in vitro” quantitativa de extrusão apical de debris durante instrumentação ultra-sônica versus rotatória"
Natureza:
Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia
Autor
: Karolline Rodrigues Araquam
Orientador
a: Profa. Dra. Maria Leticia Borges Britto
Co-orientador: Cleber K. Nabeshima
Instituição :
Universidade Cruzeiro do Sul

Ano: 2006

  • Caso necessite utilizar citar fonte e autor!

 

 


<<voltar