FILOSOFIA - LIMITE APICAL

Sabemos que todo o procedimento endodôntico deve se ater à porção pulpar do dente, sem atingir a porção apical. Para determinar este limite de atuação do endodontista é realizada a odontometria, na qual é possível estabelecer o comprimento do canal radicular.

Para determinarmos este comprimento, todavia, é preciso saber que o canal radicular é formado por dois cones truncados, unidos pelo seu ápice. O canal dentinário que se abre para cervical e o cementário que se abre para apical e cujo encontro recebe o nome de limite CDC (comprimento dentário e cementário – checar esta informação).

Sabemos assim que o cemento não termina na porção do forame anatômico do canal (que é a porção anatômica por onde entra o feixe vásculo-nervoso), mas sim emite projeções para o interior do canal, determinando assim o forame fisiológico, que é o limite CDC.

Sabemos, desta forma, que o tecido de preenchimento do organismo é o tecido conjuntivo e que o tecido conjuntivo em contato com dentina (recoberto por odontoblastos) é a polpa, e que o tecido conjuntivo em contato com cemento é ligamento periodontal, como nosso procedimento deve se ater ao tecido pulpar, todo o procedimento a ser realizado deve permanecer na porção dentinária do canal, sem atingir o cemento. Junto ao limite CDC, há uma mistura destes tecidos que pode ser denominado tecido periapical e que normalmente deve ser preservado.

Contudo, clinicamente, a única informação que possuímos é o vértice radiográfico, ou seja o tamanho do dente na radiografia periapical e que não coincide nem com o forame anatômico nem com o forame fisiológico, pois o término do dente apresenta alturas distintas em suas diferentes paredes pois a deposição de cemento e dentina não é regular. Outro fator que contribui para isso é a emergência do forame que acompanha a entrada do feixe vásculo-nervoso, que normalmente vem de distal para mesial e de lingual para distal.

A distância média entre o ápice anatômico dental e o ponto de maior constrição é, na média, segundo Kuttler, 0,4 à 1,4mm, sendo que o ponto de maior constrição do canal é sempre aquém do vértice anatômico. Como seu estabelecimento preciso é clinicamente impossível, trabalhamos com valores de 1mm aquém do vértice radiográfico (Machado & Pesce), devendo-se avaliar os fatores de variação como serão abaixo descritos.

A manutenção deste limites nos possibilitam uma adequada cicatrização apical, além de tranqüilidade pós operatória e condições técnicas facilitadoras da obturação final com a determinação do patente apical.

Alguns fatores podem determinar alteração do limite apical como a idade, em que, por ocorrer deposição contínua do cemento, há uma aumento da distância entre o vértice radiográfico e o forame fisiológico, sendo aceito tratamentos com uma distância ligeiramente maior que a esperada. Em casos de mortificação pulpar, por sua vez, ocorre reabsorção cementária que também altera este limite, sendo que nesses casos o limite de trabalho a ser estabelecido pode até coincidir com o vértice radiográfico. Ainda fatores técnicos podem ser determinantes no estabelecimento do limite, uma vez que as radiografias não nos permitem ter uma visão tridimensional, e canais curvos, os quais são retificados durante a instrumentação, que podem levar a uma alteração do limite de trabalho.

Para a obtenção do CRT (comprimento real de trabalho), partimos de uma instrumentação e conseqüente retificação intencional dos terços médio e cervical dos canais com a utilização de brocas de Gates-Glidden, compatíveis com o tamanho dos canais, para que se possa ter uma menor distorção da odontometria. Procede-se aos seguintes passos para a realização da odontometria:

a) Achar o CAD (comprimento aparente do dente), determinado com uma régua plástica medindo o tamanho do dente desde a sua referência clínica oclusal – que pode ser a ponta de cúspide, borda incisal, entrada de canal,... - até o vértice radiográfico, obtido através da radiografia de diagnóstico;

b) Deste CAD, deve-se subtrair 3mm (margem de segurança) para obtermos o CRI (comprimento real do instrumento);

d) Somar ao CRI o x, que é a distância, na radiografia, da ponta do instrumento ao vértice radiográfico;

e) Determinar o CRD (comprimento real do dente), que é obtido através da soma do “x” com o CRI.

h) Caso necessário, realizar novos ajustes a este limite para adequar o limite de trabalho a 1mm do vértice radiográfico.

A utilização de 1mm aquém do vértice radiográfico como limite, serve, além de margem de segurança pelos fatores anteriormente discutidos, para também permitir, nos casos de polpa viva, a formação na região periapical que porventura fique com tecido, a formação da obturação biológica através da formação do tecido cemento osteóide (selamento biológico), que é semelhante a osso e a cemento. Já nos casos de polpa morta, haverá uma reparação dos tecidos da região apical (remodelamento apical) e conseqüente reparo.

CAD – 3mm = CRI

CRI + x = CRD

CRD – 1mm = CRT